Viêm da cơ và viêm đa cơ được xếp vào nhóm bệnh tự miễn với tổn thương cơ bản là tình trạng viêm mạn tính của các bó cơ vân (viêm đa cơ) với biểu hiện đặc trưng của bệnh là yếu cơ vùng gốc chi đối xứng hai bên; khi có kèm theo tổn thương da thì được gọi là bệnh viêm da cơ. Trước kia nhiều tác giả gộp hai thể thành một bệnh, gần đây có xu hướng tách ra nhằm định danh tổn thương cơ đơn độc hoặc hoặc kết hợp với da. Ngoài tổn thương ở cơ hoăc kèm theo da, các bệnh nhân này thường có các triệu chứng ở khớp, phổi; ngoài ra có thể ở tim mạch và tiêu hóa... Ở người già, viêm da cơ / viêm đa cơ có tỷ lệ kết hợp với ung thư cao hơn trong cộng đồng và ngược lại, một số ung thư có thể biểu hiện các triệu chứng như viêm da cơ.
1. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH
Cho đến nay nguyên nhân chính xác của bệnh chưa rõ ràng. Các tác nhân nhiễm trùng (vi khuẩn, virus), thuốc và một số yếu tố của môi trường có thể là nguyên nhân gây bệnh và yếu tố khởi phát bệnh viêm đa cơ, viêm da-cơ tự miễn. Bệnh được xếp vào nhóm tự miễn dịch với sự có mặt của một số tự kháng thể (kháng thể kháng Jo-1, kháng SRP...). Một số nghiên cứu cho thấy bệnh viêm cơ tự miễn thường tiến triển vào một số mùa trong năm. Theo Leff, các bệnh nhân có kháng thể kháng Jo-1 dương tính thường tiến triển vào mùa xuân, còn những bệnh nhân có kháng thể kháng SRP dương tính thường tiến triển vào mùa thu. Các yếu tố về di truyền (HLA-DR3, DRW52) cũng có một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
− Toàn thân: Bệnh nhân thường có cảm giác mệt mỏi, sốt, có thể sút cân, đặc biệt khi bệnh viêm da cơ, viêm đa cơ kết hợp với ung thư.
− Cơ:
+ Yếu cơ vùng gốc chi, đối xứng hai bên, bệnh nhân có dấu hiệu ghế đẩu dương tính. Yếu cơ vùng hầu họng làm bệnh nhân khó nuốt hoặc khàn tiếng, yếu cơ liên sườn dẫn đến khó thở.
+ Đau cơ: gặp ở khoảng 50% các bệnh nhân viêm da cơ/ viêm đa cơ, thường gặp nhiều hơn trong viêm da cơ.
+ Xơ hóa cơ có thể làm cơ rắn chắc và gây co rút cơ, gây hạn chế vận động khớp.
− Da: tổn thương da trong bệnh viêm da cơ là dấu hiệu đặc trưng của bệnh, gồm:
+ Ban màu đỏ hoặc tím ở vùng mi mắt, có thể kèm theo phù ở vùng mi mắt.
+ Ban Gottron: ban màu đỏ tím ở mặt duỗi của các khớp ở ngón tay (gồm khớp bàn ngón, khớp ngón gần) và mặt duỗi của khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân.
+ Bàn tay thợ cơ khí: hay gặp nhất ở các bệnh nhân có hội chứng kháng synthetase và các bệnh nhân viêm da cơ / viêm đa cơ kết hợp với xơ cứng bì.
+ Ở giai đoạn tiến triển, có thể có teo da và mất sắc tố, có các ban đỏ và giãn mao mạch ở xung quanh móng tay giống như các bệnh tự miễn khác.
− Khớp: Đau khớp hoặc viêm khớp với biểu hiện tương tự như viêm khớp dạng thấp, thường hay gặp nhất ở các khớp nhỏ của bàn tay, khớp cổ tay và khớp gối song hiếm khi có biến dạng khớp.
− Calci hóa: Có tổn thương calci hóa ở da, tổ chức dưới da, cân cơ và trong cơ, thường gặp ở những vùng hay bị các vi chấn thương (khớp khuỷu, gối, mặt duỗi của các ngón tay, mông...). Có thể sờ thấy các hạt cứng, chắc, hoặc nhìn thấy các hạt màu trắng khi tổn thương ở nông. Nhiều trường hợp chỉ phát hiện trên phim chụp X quang thường quy. Calci hóa có thể dẫn đến hạn chế vận động của khớp.
− Phổi: Biểu hiện lâm sàng bởi triệu chứng ho khan khó thở, ran ẩm hai phế trường, đặc biệt ở đáy phổi. Viêm màng phổi và tràn dịch màng phổi ít gặp. Các tổn thương phổi gồm bốn thể lâm sàng hay gặp:
+ Thể nặng nhất là viêm phế nang lan tỏa, tiến triển nhanh.
+ Thể có viêm phổi kẽ tiến triển chậm (thường gặp nhất).
+ Viêm phổi do sặc, thường gặp ở các bệnh nhân có khó nuốt vùng hầu họng.
+ Bệnh nhân không có các triệu chứng lâm sàng mặc dù trên phim Xquang phổi và đo chức năng hô hấp có bệnh phổi kẽ.
− Tim mạch: các biểu hiện về tim mạch thường xuất hiện khi bệnh đã ở giai đoạn toàn phát. Thường gặp nhất là rối loạn nhịp tim. Các biểu hiện ít gặp hơn gồm: suy tim ứ huyết do viêm cơ tim hoặc xơ hóa cơ tim, viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim.
− Tiêu hóa: Viêm thực quản trào ngược mạn tính do yếu cơ thắt thực quản ở dưới. Khó nuốt vùng hầu họng, có thể làm bệnh nhân bị sặc vào khí phế quản khi ăn dẫn đến viêm phổi do nhiễm khuẩn hoặc do dịch vị. Giảm nhu động ruột non và tá tràng có thể dẫn đến đau bụng, chướng bụng, ỉa chảy và sút cân.
− Mạch máu ngoại vi: hội chứng Raynaud thường gặp ở các bệnh nhân viêm da cơ / viêm đa cơ có hội chứng kháng synthetase và khi bệnh kết hợp với lupus ban đỏ hệ thống, hoặc xơ cứng bì toàn thể.
− Thận: bệnh nhân có thể có protein niệu, hội chứng thận hư do viêm cầu thận tăng sinh gian mạch và viêm cầu thận ổ. Nói chung tổn thương thận hiếm gặp.
− Các bệnh lý ung thư kèm theo: các cơ quan bị ung thư thường phụ thuộc vào lứa tuổi. Thường gặp ung thư buồng trứng (nữ), ngoài ra là ung thư phổi, dạ dày, gan.
2.2. Cận lâm sàng
− Các enzym cơ trong huyết thanh tăng: Creatine Kinase (CK, CPK), SGOT, SGPT, lactate dehydrogenase (LDH), aldolase, trong đó enzym CK có độ đặc hiệu cao nhất với bệnh viêm da cơ/ viêm đa cơ. Trong đợt tiến triển của bệnh, enzym CK tăng trước khi có dấu hiệu yếu cơ khoảng vài tuần đến vài tháng. Ở một số trường hợp enzym CK có thể không tăng như: bệnh ở giai đoạn muộn có teo cơ nhiều, bệnh ở giai đoạn sớm đặc biệt trong viêm da cơ, bệnh kết hợp với ung thư.
− Điện cơ: hình ảnh dễ bị kích thích của các sợi cơ khi nghỉ ngơi, khi co cơ thấy các điện thế phức tạp, biên độ thấp.
− Sinh thiết cơ: thấy xâm nhập các tế bào viêm xung quanh các mạch máu và tổ chức mô kẽ xung quanh các sợi cơ, chủ yếu là các tế bào lympho, tương bào, mô bào, bạch cầu đa nhân, các sợi cơ bị thoái hóa và hoại tử, có sự tái tạo các sợi cơ, trong đó hình ảnh đặc hiệu nhất là teo tổ chức liên kết xung quanh các bó cơ. Trong quá trình tiến triển của bệnh, tổ chức liên kết xơ và/hoặc mỡ sẽ thay thế các sợi cơ hoại tử và chia tách các bó cơ.
− Sinh thiết da: teo da, thoái hóa và hóa lỏng lớp tế bào đáy, thâm nhiễm các bạch cầu lympho và mô bào ở xung quanh các mạch máu trong lớp thượng bì.
− Kháng thể kháng nhân thường dương tính.
− Các kháng thể đặc hiệu với viêm cơ tự miễn gồm:
+ Các kháng thể kháng synthetase, trong đó hay gặp nhất là kháng thể kháng Jo-1 (gặp khoảng 20% bệnh nhân bệnh viêm da cơ/ viêm đa cơ), sau đó là các kháng thể kháng 7 enzym aminoacyl-tRNA synthetase khác.
+ Kháng thể kháng Mi-2: gặp ở khoảng 5-10% các bệnh nhân viêm da cơ.
+ Các kháng thể ít gặp khác: anti-SRP (signal recognition particle), anti-CADM-140, anti SAE, anti- p155/140.
− Các thăm dò khác: X quang phổi, CT-scan ngực, đo chức năng hô hấp, soi phế quản lấy dịch phế quản làm xét nghiệm, điện tâm đồ, siêu âm tim…
2.3. Chẩn đoán xác định
Có hai tiêu chuẩn chẩn đoán, trong đó tiêu chuẩn Tanimoto và cộng sự năm 1995 cụ thể và chi tiết hơn.
− Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tanimoto và cộng sự năm 1995. Tiêu chuẩn này có độ nhậy 98,9% và độ đặc hiệu 95,2%
Chẩn đoán xác định viêm đa cơ khi có ít nhất 4 trong 8 triệu chứng sau:
+ Đau cơ do viêm cơ gây nên hoặc đau tự phát.
+ Yếu cơ vùng gốc chi.
+ Tăng CK (creatinin kinase) trong huyết thanh hoặc aldolase.
+ Điện cơ có các biến đổi nguồn gốc cơ: thời gian ngắn, đơn vị vận động nhiều pha với các rung giật tự phát.
+ Các bằng chứng của viêm cơ khi sinh thiết cơ: thâm nhiễm cơ vân kèm thoái hóa và hoại tử sợi cơ (thực bào hoạt động, nhân trung tâm hoặc có các bằng chứng hoạt động).
+ Viêm khớp (không có hình ảnh bào mòn trên X quang, không có hủy khớp) hoặc đau khớp.
+ Các triệu chứng toàn thân: sốt > 370C, CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng >20 mm/h bằng phương pháp Westegren.
+ Kháng thể kháng Jo-1 dương tính.
Chẩn đoán xác định viêm da cơ khi có ít nhất 4 trong 8 triệu chứng về cơ nêu trên và có ít nhất 1 trong 3 triệu chứng về da như sau:
+ Ban tím sẫm quanh hốc mắt: hồng ban xuất huyết trên mí mắt.
+ Sẩn Gottron: ban xuất huyết sừng hóa, ban teo hoặc mảng đỏ hoặc tím ở mặt duỗi của ngón tay.
+ Hồng ban ở mặt duỗi của các khớp ngoại vi lớn (khuỷu, gối).
− Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm da cơ/viêm đa cơ của Bohan và Peter năm 1975, gồm 5 yếu tố:
+ Yếu cơ vùng gốc chi đối xứng hai bên.
+ Sinh thiết cơ có bằng chứng của viêm cơ.
+ Men cơ trong huyết thanh tăng.
+ Điện cơ có dấu hiệu của viêm cơ.
+ Tổn thương ở da điển hình của viêm da cơ: ban Gottron, ban màu đỏ hoặc tím ở vùng mi mắt, ban đỏ hình chữ V ở cổ và ngực, bàn tay thợ cơ khí.
Chẩn đoán xác định viêm đa cơ:
− Chẩn đoán chắc chắn viêm đa cơ: khi có tất cả 4 yếu tố đầu tiên.
− Chẩn đoán gần như chắc chắn viêm đa cơ: khi có 3/4 yếu tố đầu tiên.
− Chẩn đoán có thể viêm đa cơ: khi có 2/4 yếu tố đầu tiên.
Chẩn đoán xác định viêm da cơ:
− Chẩn đoán chắc chắn viêm da cơ: khi có yếu tố về da (yếu tố 5) kết hợp với 3/4 yếu tố đầu tiên.
− Chẩn đoán gần như chắc chắn da cơ: khi có yếu tố về da (yếu tố 5) kết hợp với 2/4 yếu tố đầu tiên.
− Chẩn đoán có thể viêm da cơ: khi có yếu tố về da (yếu tố 5) kết hợp với 1/4 yếu tố đầu tiên.
2.4. Chẩn đoán phân biệt
Viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, bệnh nhược cơ, bệnh Basedow, yếu cơ do nguyên nhân thần kinh.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
− Kết hợp điều trị thuốc và phục hồi chức năng cơ.
− Kết hợp corticoid và các thuốc điều trị cơ bản: methotrexat hoặc azathioprin trong các thể thông thường hoặc cyclophosphamid trong các thể kháng điều trị hoặc có tổn thương phổi kẽ. Kết hợp truyền tĩnh mạch imunoglobulin có hiệu quả tuy giá thành cao.
− Cần phòng tránh các biến chứng do thuốc.
− Cần khảo sát các ung thư kết hợp, đặc biệt ung thư cơ quan sinh dục ở nữ.
3.2. Điều trị thuốc
− Corticoid: là thuốc điều trị chính trong bệnh viêm da cơ/ viêm đa cơ, thường kết hợp với các thuốc điều trị cơ bản (DMARD).
+ Corticoid đường uống, với liều khởi đầu 1-2 mg/kg/ngày, dùng 1 lần/ngày hoặc chia 3- 4 lần/ngày nếu dùng 1 lần/ngày không kiểm soát được bệnh. Duy trì liều cao đến khi các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm và nồng độ enzym CK trong huyết thanh giảm trở về bình thường, trung bình khoảng 6- 8 tuần. Sau đó giảm liều dần, liều duy trì trung bình 5- 10mg/ngày.
+ Corticoid truyền tĩnh mạch liều cao - Bolus methylprednisolone: truyền mỗi ngày 500-1.000 mg x 3 ngày. Chỉ định khi bệnh nhân bị bệnh nặng, tiến triển cấp tính, có tổn thương tim mạch hoặc viêm phổi kẽ nặng.
− Các thuốc điều trị cơ bản (DMARD): thường kết hợp với glucocorticod. Nhóm này bao gồm: methotrexat, azathioprin, cyclophosphamid.
+ Methotrexat:
Chỉ định: các thể thông thường.
Dùng đường uống, liều 7,5- 15mg mỗi tuần tuần, có thể tăng liều lên đến 20mg mỗi tuần tùy theo đáp ứng của bệnh nhân. Ít tác dụng không mong muốn (suy tế bào gan, suy tủy xương, viêm phổi). Hàng tháng cần theo dõi tế bào máu ngoại vi và enzym gan khi dùng thuốc kéo dài.
+ Azathioprin:
Chỉ định khi không đáp ứng với methotrexat. Dùng đường uống với liều khởi đầu 1,5- 2mg/kg/ngày, liều trung bình 150-200mg/ngày. Giảm liều khi các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm.
+ Cyclophosphamid:
Chỉ định trong các thể kháng điều trị với methotrexat hoặc azathioprin) hoặc trong trường hợp có tổn thương phổi kẽ. Thường dùng liều cao truyền tĩnh mạch (bolus cyclophosphamid): mỗi tháng một
lần truyền tĩnh mạch liều 500mg- 1000 mg; trong 6 tháng liên tục (xem thêm phần phụ lục); Tiếp theo, có thể duy trì 03 tháng một liều như trên. Có thể dùng đường uống với liều 1- 2 mg/kg/ngày, liều tối đa 150 mg/ngày song nguy cơ ung thư bàng quang tăng. Tác dụng không mong muốn: viêm bàng quang chảy máu, do đó cần phối hợp với sodium 2-sulfanylethanesulfonate với liều tương đương với cyclophosphamid (xem thêm phần phụ lục). Ngoài ra có thể gặp suy tế bào gan, suy tủy xương... Rụng tóc, cảm giác nóng bừng ở đầu trong thời gian truyền (nên chườm đá lạnh lên đầu trong trong thời gian truyền để hạn chế tác dụng này).
4.3. Các biện pháp khác
− Truyền tĩnh mạch immunoglobulin (IVIG):
+ Chỉ định: điều trị hỗ trợ trong trường hợp viêm da cơ / viêm đa cơ nặng, không đáp ứng với các phác đồ thông thường. Kết hợp với các điều trị nêu trên.
+ Liều: 1-2 g/kg, chia truyền từ 2-5 ngày mỗi 04 tuần. Ngừng truyền khi các triệu chứng được cải thiện.
− Lọc huyết tương (Plasmapheresis).
Chỉ định: điều trị hỗ trợ trong trường hợp viêm da cơ / viêm đa cơ nặng. Kết hợp với các điều trị nêu trên.
4. TIẾN TRIỂN, TIÊN LƯỢNG
− Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ nặng của tổn thương cơ, tổn thương tim phổi, tổn thương ác tính của cơ quan kết hợp và các rối loạn miễn dịch. Yếu cơ tuy có hồi phục, song thường tồn tại lâu dài. Tổn thương phổi về chức năng thông khí có cải thiện tuy nhiên các triệu chứng về lâm sàng (tiếng ran tại phổi) hoặc trên Xquang, CT phổi thường tồn tại lâu dài.
− Phần lớn các bệnh nhân viêm da cơ / viêm đa cơ có những đợt bệnh tiến triển nặng lên xen kẽ với những đợt bệnh thuyên giảm. Ở một số ít bệnh nhân bệnh có thể tiến triển liên tục đòi hỏi phải điều trị bằng glucocorticoid kéo dài kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch. Khả năng sống trên 5 năm của các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán bệnh là hơn 90% (trừ trường hợp bệnh kết hợp với ung thư).
5. THEO DÕI, QUẢN LÝ
− Các thông số cần theo dõi: Cơ lực và trương lực cơ, CK, SGOT, SGPT, CRP (protein C phản ứng), creatinin, tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng. Ngoài ra cần theo dõi các tác dụng không mong muốn của corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch: xét nghiệm điện giải đồ, calci máu, đường máu... phát hiện tình trạng nhiễm trùng, kiểm tra huyết áp...
− Các bệnh nhân trên 50 tuổi trở lên cần được tầm soát ung thư hàng năm.
− Viêm da cơ, viêm đa cơ tự miễn: Có tổn thương phổi kẽ, hoặc có viêm mạch nặng, hoặc đáp ứng kém với corticoid phối hợp với methotrexat.
− Lupus ban đỏ có viêm cầu thận tiến triển, hội chứng thận hư... không đáp ứng với corticoid.
− Viêm mạch hệ thống mức độ nặng.
− Viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì toàn thể, viêm khớp vẩy nến đáp ứng kém với các thuốc điều trị cơ bản thông thường...
2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA CYCLOPHOSPHAMID
− Quá mẫn với thành phần của thuốc.
− Suy tủy trầm trọng.
− Viêm bàng quang.
− Tắc nghẽn niệu đạo.
− Phụ nữ có thai hoặc cho con bú (cần cân nhắc kỹ giữa lợi ích và tác hại).
3. LIỀU CYCLOPHOSPHAMID
Trong các chỉ định nêu trên, với bệnh nhân chức năng gan thận bình thường, liều truyền tĩnh mạch cyclophosphamid là 10 - 15mg/kg cân nặng (một bệnh nhân 50kg thường chỉ định liều 700mg cyclophosphamid mỗi lần truyền). Nhằm tránh biến chứng chảy máu bàng quang do cyclophosphamid gây nên, cần truyền thêm natri 2 - mercapto ethan sulfonat. Liều mesna thông thường bằng 60-100% liều cyclophosphamid. Ngoài ra cần truyền dịch để tránh các tác dụng không mong muốn.
Thông thường, phác đồ bao gồm 6 liều, truyền tĩnh mạch mỗi 4 tuần/1 liều, sau đó cứ mỗi 3 tháng truyền nhắc lại một liều cyclophosphamid (10- 15mg/kg cân nặng) như đã nêu ở trên.
Quy trình cụ thể mỗi lần theo hướng dẫn dưới đây.
− Quy trình truyền cyclophosphamid liều 700mg/lần
+ Ngày thứ nhất: Truyền tĩnh mạch các thuốc theo thứ tự sau (tốc độ XX giọt/phút)
Natri 2 - mercapto ethan sulfonat 400mg pha với 500ml glucose 5%
Cyclophosphamid 200mg pha với 500ml glucose 5%
Cyclophosphamid 500mg pha với 500ml glucose 5%
Natri 2 - mercapto ethan sulfonat 400mg pha với 500ml glucose 5%
Natriclorua 0,9% 500ml x 3 chai. Pha vào mỗi chai 3 ống kali clorua 0,5g
+ Ngày thứ hai và thứ ba: mỗi ngày truyền 2000ml các dịch sau: 1000ml glucose 5% và 1000ml natriclorua 0,9%. Pha 4 ống kali chlorua 0,5g vào mỗi chai 1000ml, truyền tĩnh mạch XX giọt/phút.
Chú ý: trước hết cần hòa tan cyclophosphamid bằng 10ml nước cất (không dùng nước muối sinh lý), rồi mới bơm vào chai 500ml glucose 5%.
Theo dõi và xử trí:
− Cần theo dõi tế bào máu ngoại biên, điện giải đồ: Sau truyền lần đầu 3-5 ngày (nếu xuất hiện bạch cầu máu giảm dưới 3000/mm3, cần theo dõi hàng ngày hoặc mỗi hai ngày); mỗi hai tuần nếu điều trị lâu dài.
− Tình trạng viêm, chảy máu, ung thư bàng quang: tiểu buốt rắt, tiểu đỏ. Trường hợp có đái máu đại thể, cần ngừng truyền cyclophosphamid) và truyền nốt liều Mesna và dịch.
− Nhằm tránh rụng tóc, nên chườm nước đá lạnh lên đầu trong khi truyền cyclophosphamid.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Allen, Chester V. Harsha G, Zoe E. B, Neil J. M (2009), “Myositis-specific autoantibodies: their clinical and pathogenic significance in diease expression”. Rheumatology, Vol 48, 607-612.
2. Nguyễn Ngọc Lan (2010), “Viêm đa cơ và viêm da cơ”, Bệnh học cơ xương khớp nội khoa, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, 109-115.
3. Maryam F, Jenny V, Mariamme B (2008), “Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis: longitudinal evaluation by pulmonary function and radiology”, Arthritis Rheum, Vol 59(5), 677-685.
4. Shabina M.S, Elizabeth O (2008), “Reliability and validity of the myositis disease activity assessment tool”, Arthritis Rheum, Vol 58(11), 3593-3
5. Yamasaki Y, Yamada H, Yamasaki M, Ohkubo M (2007), “Intravenous Cyclophosphamid therapy for progressive interstitial pneumonia in patients with polymyositis/dermatomyositis”, Rheumatology, Vol 46, 124-130.
1. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH
Cho đến nay nguyên nhân chính xác của bệnh chưa rõ ràng. Các tác nhân nhiễm trùng (vi khuẩn, virus), thuốc và một số yếu tố của môi trường có thể là nguyên nhân gây bệnh và yếu tố khởi phát bệnh viêm đa cơ, viêm da-cơ tự miễn. Bệnh được xếp vào nhóm tự miễn dịch với sự có mặt của một số tự kháng thể (kháng thể kháng Jo-1, kháng SRP...). Một số nghiên cứu cho thấy bệnh viêm cơ tự miễn thường tiến triển vào một số mùa trong năm. Theo Leff, các bệnh nhân có kháng thể kháng Jo-1 dương tính thường tiến triển vào mùa xuân, còn những bệnh nhân có kháng thể kháng SRP dương tính thường tiến triển vào mùa thu. Các yếu tố về di truyền (HLA-DR3, DRW52) cũng có một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
− Toàn thân: Bệnh nhân thường có cảm giác mệt mỏi, sốt, có thể sút cân, đặc biệt khi bệnh viêm da cơ, viêm đa cơ kết hợp với ung thư.
− Cơ:
+ Yếu cơ vùng gốc chi, đối xứng hai bên, bệnh nhân có dấu hiệu ghế đẩu dương tính. Yếu cơ vùng hầu họng làm bệnh nhân khó nuốt hoặc khàn tiếng, yếu cơ liên sườn dẫn đến khó thở.
+ Đau cơ: gặp ở khoảng 50% các bệnh nhân viêm da cơ/ viêm đa cơ, thường gặp nhiều hơn trong viêm da cơ.
+ Xơ hóa cơ có thể làm cơ rắn chắc và gây co rút cơ, gây hạn chế vận động khớp.
− Da: tổn thương da trong bệnh viêm da cơ là dấu hiệu đặc trưng của bệnh, gồm:
+ Ban màu đỏ hoặc tím ở vùng mi mắt, có thể kèm theo phù ở vùng mi mắt.
+ Ban Gottron: ban màu đỏ tím ở mặt duỗi của các khớp ở ngón tay (gồm khớp bàn ngón, khớp ngón gần) và mặt duỗi của khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân.
+ Bàn tay thợ cơ khí: hay gặp nhất ở các bệnh nhân có hội chứng kháng synthetase và các bệnh nhân viêm da cơ / viêm đa cơ kết hợp với xơ cứng bì.
+ Ở giai đoạn tiến triển, có thể có teo da và mất sắc tố, có các ban đỏ và giãn mao mạch ở xung quanh móng tay giống như các bệnh tự miễn khác.
− Khớp: Đau khớp hoặc viêm khớp với biểu hiện tương tự như viêm khớp dạng thấp, thường hay gặp nhất ở các khớp nhỏ của bàn tay, khớp cổ tay và khớp gối song hiếm khi có biến dạng khớp.
− Calci hóa: Có tổn thương calci hóa ở da, tổ chức dưới da, cân cơ và trong cơ, thường gặp ở những vùng hay bị các vi chấn thương (khớp khuỷu, gối, mặt duỗi của các ngón tay, mông...). Có thể sờ thấy các hạt cứng, chắc, hoặc nhìn thấy các hạt màu trắng khi tổn thương ở nông. Nhiều trường hợp chỉ phát hiện trên phim chụp X quang thường quy. Calci hóa có thể dẫn đến hạn chế vận động của khớp.
− Phổi: Biểu hiện lâm sàng bởi triệu chứng ho khan khó thở, ran ẩm hai phế trường, đặc biệt ở đáy phổi. Viêm màng phổi và tràn dịch màng phổi ít gặp. Các tổn thương phổi gồm bốn thể lâm sàng hay gặp:
+ Thể nặng nhất là viêm phế nang lan tỏa, tiến triển nhanh.
+ Thể có viêm phổi kẽ tiến triển chậm (thường gặp nhất).
+ Viêm phổi do sặc, thường gặp ở các bệnh nhân có khó nuốt vùng hầu họng.
+ Bệnh nhân không có các triệu chứng lâm sàng mặc dù trên phim Xquang phổi và đo chức năng hô hấp có bệnh phổi kẽ.
− Tim mạch: các biểu hiện về tim mạch thường xuất hiện khi bệnh đã ở giai đoạn toàn phát. Thường gặp nhất là rối loạn nhịp tim. Các biểu hiện ít gặp hơn gồm: suy tim ứ huyết do viêm cơ tim hoặc xơ hóa cơ tim, viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim.
− Tiêu hóa: Viêm thực quản trào ngược mạn tính do yếu cơ thắt thực quản ở dưới. Khó nuốt vùng hầu họng, có thể làm bệnh nhân bị sặc vào khí phế quản khi ăn dẫn đến viêm phổi do nhiễm khuẩn hoặc do dịch vị. Giảm nhu động ruột non và tá tràng có thể dẫn đến đau bụng, chướng bụng, ỉa chảy và sút cân.
− Mạch máu ngoại vi: hội chứng Raynaud thường gặp ở các bệnh nhân viêm da cơ / viêm đa cơ có hội chứng kháng synthetase và khi bệnh kết hợp với lupus ban đỏ hệ thống, hoặc xơ cứng bì toàn thể.
− Thận: bệnh nhân có thể có protein niệu, hội chứng thận hư do viêm cầu thận tăng sinh gian mạch và viêm cầu thận ổ. Nói chung tổn thương thận hiếm gặp.
− Các bệnh lý ung thư kèm theo: các cơ quan bị ung thư thường phụ thuộc vào lứa tuổi. Thường gặp ung thư buồng trứng (nữ), ngoài ra là ung thư phổi, dạ dày, gan.
2.2. Cận lâm sàng
− Các enzym cơ trong huyết thanh tăng: Creatine Kinase (CK, CPK), SGOT, SGPT, lactate dehydrogenase (LDH), aldolase, trong đó enzym CK có độ đặc hiệu cao nhất với bệnh viêm da cơ/ viêm đa cơ. Trong đợt tiến triển của bệnh, enzym CK tăng trước khi có dấu hiệu yếu cơ khoảng vài tuần đến vài tháng. Ở một số trường hợp enzym CK có thể không tăng như: bệnh ở giai đoạn muộn có teo cơ nhiều, bệnh ở giai đoạn sớm đặc biệt trong viêm da cơ, bệnh kết hợp với ung thư.
− Điện cơ: hình ảnh dễ bị kích thích của các sợi cơ khi nghỉ ngơi, khi co cơ thấy các điện thế phức tạp, biên độ thấp.
− Sinh thiết cơ: thấy xâm nhập các tế bào viêm xung quanh các mạch máu và tổ chức mô kẽ xung quanh các sợi cơ, chủ yếu là các tế bào lympho, tương bào, mô bào, bạch cầu đa nhân, các sợi cơ bị thoái hóa và hoại tử, có sự tái tạo các sợi cơ, trong đó hình ảnh đặc hiệu nhất là teo tổ chức liên kết xung quanh các bó cơ. Trong quá trình tiến triển của bệnh, tổ chức liên kết xơ và/hoặc mỡ sẽ thay thế các sợi cơ hoại tử và chia tách các bó cơ.
− Sinh thiết da: teo da, thoái hóa và hóa lỏng lớp tế bào đáy, thâm nhiễm các bạch cầu lympho và mô bào ở xung quanh các mạch máu trong lớp thượng bì.
− Kháng thể kháng nhân thường dương tính.
− Các kháng thể đặc hiệu với viêm cơ tự miễn gồm:
+ Các kháng thể kháng synthetase, trong đó hay gặp nhất là kháng thể kháng Jo-1 (gặp khoảng 20% bệnh nhân bệnh viêm da cơ/ viêm đa cơ), sau đó là các kháng thể kháng 7 enzym aminoacyl-tRNA synthetase khác.
+ Kháng thể kháng Mi-2: gặp ở khoảng 5-10% các bệnh nhân viêm da cơ.
+ Các kháng thể ít gặp khác: anti-SRP (signal recognition particle), anti-CADM-140, anti SAE, anti- p155/140.
− Các thăm dò khác: X quang phổi, CT-scan ngực, đo chức năng hô hấp, soi phế quản lấy dịch phế quản làm xét nghiệm, điện tâm đồ, siêu âm tim…
2.3. Chẩn đoán xác định
Có hai tiêu chuẩn chẩn đoán, trong đó tiêu chuẩn Tanimoto và cộng sự năm 1995 cụ thể và chi tiết hơn.
− Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tanimoto và cộng sự năm 1995. Tiêu chuẩn này có độ nhậy 98,9% và độ đặc hiệu 95,2%
Chẩn đoán xác định viêm đa cơ khi có ít nhất 4 trong 8 triệu chứng sau:
+ Đau cơ do viêm cơ gây nên hoặc đau tự phát.
+ Yếu cơ vùng gốc chi.
+ Tăng CK (creatinin kinase) trong huyết thanh hoặc aldolase.
+ Điện cơ có các biến đổi nguồn gốc cơ: thời gian ngắn, đơn vị vận động nhiều pha với các rung giật tự phát.
+ Các bằng chứng của viêm cơ khi sinh thiết cơ: thâm nhiễm cơ vân kèm thoái hóa và hoại tử sợi cơ (thực bào hoạt động, nhân trung tâm hoặc có các bằng chứng hoạt động).
+ Viêm khớp (không có hình ảnh bào mòn trên X quang, không có hủy khớp) hoặc đau khớp.
+ Các triệu chứng toàn thân: sốt > 370C, CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng >20 mm/h bằng phương pháp Westegren.
+ Kháng thể kháng Jo-1 dương tính.
Chẩn đoán xác định viêm da cơ khi có ít nhất 4 trong 8 triệu chứng về cơ nêu trên và có ít nhất 1 trong 3 triệu chứng về da như sau:
+ Ban tím sẫm quanh hốc mắt: hồng ban xuất huyết trên mí mắt.
+ Sẩn Gottron: ban xuất huyết sừng hóa, ban teo hoặc mảng đỏ hoặc tím ở mặt duỗi của ngón tay.
+ Hồng ban ở mặt duỗi của các khớp ngoại vi lớn (khuỷu, gối).
− Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm da cơ/viêm đa cơ của Bohan và Peter năm 1975, gồm 5 yếu tố:
+ Yếu cơ vùng gốc chi đối xứng hai bên.
+ Sinh thiết cơ có bằng chứng của viêm cơ.
+ Men cơ trong huyết thanh tăng.
+ Điện cơ có dấu hiệu của viêm cơ.
+ Tổn thương ở da điển hình của viêm da cơ: ban Gottron, ban màu đỏ hoặc tím ở vùng mi mắt, ban đỏ hình chữ V ở cổ và ngực, bàn tay thợ cơ khí.
Chẩn đoán xác định viêm đa cơ:
− Chẩn đoán chắc chắn viêm đa cơ: khi có tất cả 4 yếu tố đầu tiên.
− Chẩn đoán gần như chắc chắn viêm đa cơ: khi có 3/4 yếu tố đầu tiên.
− Chẩn đoán có thể viêm đa cơ: khi có 2/4 yếu tố đầu tiên.
Chẩn đoán xác định viêm da cơ:
− Chẩn đoán chắc chắn viêm da cơ: khi có yếu tố về da (yếu tố 5) kết hợp với 3/4 yếu tố đầu tiên.
− Chẩn đoán gần như chắc chắn da cơ: khi có yếu tố về da (yếu tố 5) kết hợp với 2/4 yếu tố đầu tiên.
− Chẩn đoán có thể viêm da cơ: khi có yếu tố về da (yếu tố 5) kết hợp với 1/4 yếu tố đầu tiên.
2.4. Chẩn đoán phân biệt
Viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, bệnh nhược cơ, bệnh Basedow, yếu cơ do nguyên nhân thần kinh.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
− Kết hợp điều trị thuốc và phục hồi chức năng cơ.
− Kết hợp corticoid và các thuốc điều trị cơ bản: methotrexat hoặc azathioprin trong các thể thông thường hoặc cyclophosphamid trong các thể kháng điều trị hoặc có tổn thương phổi kẽ. Kết hợp truyền tĩnh mạch imunoglobulin có hiệu quả tuy giá thành cao.
− Cần phòng tránh các biến chứng do thuốc.
− Cần khảo sát các ung thư kết hợp, đặc biệt ung thư cơ quan sinh dục ở nữ.
3.2. Điều trị thuốc
− Corticoid: là thuốc điều trị chính trong bệnh viêm da cơ/ viêm đa cơ, thường kết hợp với các thuốc điều trị cơ bản (DMARD).
+ Corticoid đường uống, với liều khởi đầu 1-2 mg/kg/ngày, dùng 1 lần/ngày hoặc chia 3- 4 lần/ngày nếu dùng 1 lần/ngày không kiểm soát được bệnh. Duy trì liều cao đến khi các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm và nồng độ enzym CK trong huyết thanh giảm trở về bình thường, trung bình khoảng 6- 8 tuần. Sau đó giảm liều dần, liều duy trì trung bình 5- 10mg/ngày.
+ Corticoid truyền tĩnh mạch liều cao - Bolus methylprednisolone: truyền mỗi ngày 500-1.000 mg x 3 ngày. Chỉ định khi bệnh nhân bị bệnh nặng, tiến triển cấp tính, có tổn thương tim mạch hoặc viêm phổi kẽ nặng.
− Các thuốc điều trị cơ bản (DMARD): thường kết hợp với glucocorticod. Nhóm này bao gồm: methotrexat, azathioprin, cyclophosphamid.
+ Methotrexat:
Chỉ định: các thể thông thường.
Dùng đường uống, liều 7,5- 15mg mỗi tuần tuần, có thể tăng liều lên đến 20mg mỗi tuần tùy theo đáp ứng của bệnh nhân. Ít tác dụng không mong muốn (suy tế bào gan, suy tủy xương, viêm phổi). Hàng tháng cần theo dõi tế bào máu ngoại vi và enzym gan khi dùng thuốc kéo dài.
+ Azathioprin:
Chỉ định khi không đáp ứng với methotrexat. Dùng đường uống với liều khởi đầu 1,5- 2mg/kg/ngày, liều trung bình 150-200mg/ngày. Giảm liều khi các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm.
+ Cyclophosphamid:
Chỉ định trong các thể kháng điều trị với methotrexat hoặc azathioprin) hoặc trong trường hợp có tổn thương phổi kẽ. Thường dùng liều cao truyền tĩnh mạch (bolus cyclophosphamid): mỗi tháng một
lần truyền tĩnh mạch liều 500mg- 1000 mg; trong 6 tháng liên tục (xem thêm phần phụ lục); Tiếp theo, có thể duy trì 03 tháng một liều như trên. Có thể dùng đường uống với liều 1- 2 mg/kg/ngày, liều tối đa 150 mg/ngày song nguy cơ ung thư bàng quang tăng. Tác dụng không mong muốn: viêm bàng quang chảy máu, do đó cần phối hợp với sodium 2-sulfanylethanesulfonate với liều tương đương với cyclophosphamid (xem thêm phần phụ lục). Ngoài ra có thể gặp suy tế bào gan, suy tủy xương... Rụng tóc, cảm giác nóng bừng ở đầu trong thời gian truyền (nên chườm đá lạnh lên đầu trong trong thời gian truyền để hạn chế tác dụng này).
4.3. Các biện pháp khác
− Truyền tĩnh mạch immunoglobulin (IVIG):
+ Chỉ định: điều trị hỗ trợ trong trường hợp viêm da cơ / viêm đa cơ nặng, không đáp ứng với các phác đồ thông thường. Kết hợp với các điều trị nêu trên.
+ Liều: 1-2 g/kg, chia truyền từ 2-5 ngày mỗi 04 tuần. Ngừng truyền khi các triệu chứng được cải thiện.
− Lọc huyết tương (Plasmapheresis).
Chỉ định: điều trị hỗ trợ trong trường hợp viêm da cơ / viêm đa cơ nặng. Kết hợp với các điều trị nêu trên.
4. TIẾN TRIỂN, TIÊN LƯỢNG
− Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ nặng của tổn thương cơ, tổn thương tim phổi, tổn thương ác tính của cơ quan kết hợp và các rối loạn miễn dịch. Yếu cơ tuy có hồi phục, song thường tồn tại lâu dài. Tổn thương phổi về chức năng thông khí có cải thiện tuy nhiên các triệu chứng về lâm sàng (tiếng ran tại phổi) hoặc trên Xquang, CT phổi thường tồn tại lâu dài.
− Phần lớn các bệnh nhân viêm da cơ / viêm đa cơ có những đợt bệnh tiến triển nặng lên xen kẽ với những đợt bệnh thuyên giảm. Ở một số ít bệnh nhân bệnh có thể tiến triển liên tục đòi hỏi phải điều trị bằng glucocorticoid kéo dài kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch. Khả năng sống trên 5 năm của các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán bệnh là hơn 90% (trừ trường hợp bệnh kết hợp với ung thư).
5. THEO DÕI, QUẢN LÝ
− Các thông số cần theo dõi: Cơ lực và trương lực cơ, CK, SGOT, SGPT, CRP (protein C phản ứng), creatinin, tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng. Ngoài ra cần theo dõi các tác dụng không mong muốn của corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch: xét nghiệm điện giải đồ, calci máu, đường máu... phát hiện tình trạng nhiễm trùng, kiểm tra huyết áp...
− Các bệnh nhân trên 50 tuổi trở lên cần được tầm soát ung thư hàng năm.
PHỤ LỤC
1. CHỈ ĐỊNH CỦA CYCLOPHOSPHAMID TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP− Viêm da cơ, viêm đa cơ tự miễn: Có tổn thương phổi kẽ, hoặc có viêm mạch nặng, hoặc đáp ứng kém với corticoid phối hợp với methotrexat.
− Lupus ban đỏ có viêm cầu thận tiến triển, hội chứng thận hư... không đáp ứng với corticoid.
− Viêm mạch hệ thống mức độ nặng.
− Viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì toàn thể, viêm khớp vẩy nến đáp ứng kém với các thuốc điều trị cơ bản thông thường...
2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA CYCLOPHOSPHAMID
− Quá mẫn với thành phần của thuốc.
− Suy tủy trầm trọng.
− Viêm bàng quang.
− Tắc nghẽn niệu đạo.
− Phụ nữ có thai hoặc cho con bú (cần cân nhắc kỹ giữa lợi ích và tác hại).
3. LIỀU CYCLOPHOSPHAMID
Trong các chỉ định nêu trên, với bệnh nhân chức năng gan thận bình thường, liều truyền tĩnh mạch cyclophosphamid là 10 - 15mg/kg cân nặng (một bệnh nhân 50kg thường chỉ định liều 700mg cyclophosphamid mỗi lần truyền). Nhằm tránh biến chứng chảy máu bàng quang do cyclophosphamid gây nên, cần truyền thêm natri 2 - mercapto ethan sulfonat. Liều mesna thông thường bằng 60-100% liều cyclophosphamid. Ngoài ra cần truyền dịch để tránh các tác dụng không mong muốn.
Thông thường, phác đồ bao gồm 6 liều, truyền tĩnh mạch mỗi 4 tuần/1 liều, sau đó cứ mỗi 3 tháng truyền nhắc lại một liều cyclophosphamid (10- 15mg/kg cân nặng) như đã nêu ở trên.
Quy trình cụ thể mỗi lần theo hướng dẫn dưới đây.
− Quy trình truyền cyclophosphamid liều 700mg/lần
+ Ngày thứ nhất: Truyền tĩnh mạch các thuốc theo thứ tự sau (tốc độ XX giọt/phút)
Natri 2 - mercapto ethan sulfonat 400mg pha với 500ml glucose 5%
Cyclophosphamid 200mg pha với 500ml glucose 5%
Cyclophosphamid 500mg pha với 500ml glucose 5%
Natri 2 - mercapto ethan sulfonat 400mg pha với 500ml glucose 5%
Natriclorua 0,9% 500ml x 3 chai. Pha vào mỗi chai 3 ống kali clorua 0,5g
+ Ngày thứ hai và thứ ba: mỗi ngày truyền 2000ml các dịch sau: 1000ml glucose 5% và 1000ml natriclorua 0,9%. Pha 4 ống kali chlorua 0,5g vào mỗi chai 1000ml, truyền tĩnh mạch XX giọt/phút.
Chú ý: trước hết cần hòa tan cyclophosphamid bằng 10ml nước cất (không dùng nước muối sinh lý), rồi mới bơm vào chai 500ml glucose 5%.
Theo dõi và xử trí:
− Cần theo dõi tế bào máu ngoại biên, điện giải đồ: Sau truyền lần đầu 3-5 ngày (nếu xuất hiện bạch cầu máu giảm dưới 3000/mm3, cần theo dõi hàng ngày hoặc mỗi hai ngày); mỗi hai tuần nếu điều trị lâu dài.
− Tình trạng viêm, chảy máu, ung thư bàng quang: tiểu buốt rắt, tiểu đỏ. Trường hợp có đái máu đại thể, cần ngừng truyền cyclophosphamid) và truyền nốt liều Mesna và dịch.
− Nhằm tránh rụng tóc, nên chườm nước đá lạnh lên đầu trong khi truyền cyclophosphamid.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Allen, Chester V. Harsha G, Zoe E. B, Neil J. M (2009), “Myositis-specific autoantibodies: their clinical and pathogenic significance in diease expression”. Rheumatology, Vol 48, 607-612.
2. Nguyễn Ngọc Lan (2010), “Viêm đa cơ và viêm da cơ”, Bệnh học cơ xương khớp nội khoa, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, 109-115.
3. Maryam F, Jenny V, Mariamme B (2008), “Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis: longitudinal evaluation by pulmonary function and radiology”, Arthritis Rheum, Vol 59(5), 677-685.
4. Shabina M.S, Elizabeth O (2008), “Reliability and validity of the myositis disease activity assessment tool”, Arthritis Rheum, Vol 58(11), 3593-3
5. Yamasaki Y, Yamada H, Yamasaki M, Ohkubo M (2007), “Intravenous Cyclophosphamid therapy for progressive interstitial pneumonia in patients with polymyositis/dermatomyositis”, Rheumatology, Vol 46, 124-130.
Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh cơ xương khớp, Bộ y tế, 2016