Viêm khớp phản ứng được đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp vô khuẩn tiếp theo sau tình trạng nhiễm trùng, thường là nhiễm trùng đường tiết niệu - sinh dục hoặc đường tiêu hoá. Biểu hiện viêm có thể từ một đến vài khớp, thường gặp các khớp lớn ở hai chi dưới, cột sống, khớp cùng chậu, viêm các điểm bán gân, viêm dây chằng. Đây là hậu quả của quá trình đáp ứng quá mẫn của hệ miễn dịch đối với tình trạng nhiễm trùng. Triệu chứng viêm khớp xảy ra sau nhiễm trùng có thể sau một vài tuần, một vài tháng, hoặc thậm chí một vài năm. Bệnh thường gặp trên cơ địa bệnh nhân mang kháng nguyên HLA-B27; từ 20 đến 50 tuổi và thuộc nhóm bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính.
1. NGUYÊN NHÂN
1.1. Vai trò của kháng nguyên HLA –B27
Có đến 30% - 60% bệnh nhân viêm khớp phản ứng có kháng nguyên HLA- B27 và biểu hiện bệnh thường nặng hơn và có xu hướng chuyển thành mạn tính cao hơn ở những người có HLA –B27 (+).
1.2. Vai trò của nhiễm trùng
Một vài loại vi khuẩn được cho là nguyên nhân gây ra viêm khớp phản ứng, nhất là các vi khuẩn gây nhiễm trùng đường tiết niệu - sinh dục hoặc đường tiêu hoá, có khoảng 20% các trường hợp viêm khớp phản ứng không tìm thấy nguyên nhân.
− Nhiễm trùng đường tiêu hóa: thường do Salmonelle, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Borrelia...
− Nhiễm trùng đường tiết niệu - sinh dục: thường do Chlamydia Trachomatis
− Một vài trường hợp viêm khớp phản ứng thấy ở bệnh nhân bị lao hệ thống
− Virus cũng được cho là nguyên nhân của viêm khớp phản ứng như: Rubella, virus viêm gan, Parvovirus, HIV...
1.3. Các yếu tố khác
Một vài trường hợp viêm khớp phản ứng có thể gặp theo sau các tình trạng viêm đường ruột mạn tính như bệnh Crohn, viêm loét đại tràng...
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng thường gặp là bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm đường tiết niệu - sinh dục hoặc đường tiêu hóa, hô hấp trước khi có biểu hiện viêm khớp phản ứng. Tuy nhiên có khoảng 10% các trường hợp viêm nhiễm thường nhẹ và làm cho bệnh nhân không được chú ý đến, nhất là ở nữ. Các biểu hiện lâm sàng có thể gặp như sau:
− Biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, sốt nhẹ, khó chịu, chán ăn, gầy sút.
− Biểu hiện ở hệ cơ xương khớp:
+ Viêm một khớp hoặc vài khớp, không đối xứng, thường gặp các khớp ở chi dưới như: khớp gối, khớp cổ chân và ngón chân, có thể có biểu hiện ngón chân hình khúc dồi. Ngoài ra có thể đau tại cột sống, viêm khớp cùng chậu, khớp vai, khớp khuỷu, cổ tay, ngón tay.
+ Thường kèm theo viêm điểm bám tận của gân cơ, viêm bao gân, nhất là gân gót, cân gan bàn chân, lồi cầu xương đùi, xương chày.
+ Viêm khớp tái phát hoặc mạn tính: biểu hiện viêm khớp ngoại biên tái phát nhiều đợt hoặc viêm viêm khớp cùng chậu và khớp đốt sống mạn tính tiến triển thành bệnh viêm cột sống dính khớp.
− Tổn thương da và niêm mạc:
+ Có thể gặp các tổn thương da tăng sừng hóa ở lòng bàn tay, bàn chân, da bìu, da đầu giống viêm da trong vẩy nến.
+ Các tổn thương viêm niêm mạc miệng, lưỡi, viêm bao quy đầu.
+ Viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt.
− Tổn thương ở mắt:
+ Bệnh nhân có thể thấy mắt đỏ, sợ ánh sáng và đau nhức vùng hốc mắt. Tổn thương mắt có thể là triệu chứng duy nhất hoặc là triệu chứng đầu tiên của viêm khớp phản ứng.
+ Viêm kết mạc, viêm màng bồ đào trước, viêm giác mạc hoặc thậm chí loét giác mạc có thể xảy ra.
− Các cơ quan khác:
Có thể gặp biểu hiện protein niệu, tiểu máu vi thể và tiểu mủ vô khuẩn ở bệnh nhân viêm khớp phản ứng.
2.2. Cận lâm sàng
− Tốc độ lắng máu, CRP, yếu tố bổ thể huyết thanh C3, C4 tăng cao vào giai đoạn đầu của bệnh.
− Bạch cầu tăng nhẹ, có thể có thiếu máu nhẹ.
− Yếu tố dạng thấp RF (-).
− Phân tích nước tiểu có thể có bạch cầu, hồng cầu niệu, protein niệu.
− Xét nghiệm dịch khớp: thường biểu hiện viêm cấp không đặc hiệu. Nhuộm Gram và cấy dịch khớp (-). Xét nghiệm này giúp chẩn đoán phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng.
− Có thể tìm tác nhân gây bệnh từ phân, dịch tiết ở họng và đường tiết niệu.
− Test huyết thanh chẩn đoán có thể dương tính với Samonella, Campylobacter, Chlamydia....
− X quang khớp: khớp viêm trong giai đoạn cấp tính thường không có tổn thương trên X quang. Một số trường hợp mạn tính có thể thấy các tổn thương calci hóa ở các điểm bám gân và/hoặc dây chằng, viêm khớp cùng chậu. X quang có thể giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm cột sống dính khớp (được xem là biểu hiện mạn tính của viêm khớp phản ứng).
− Xác định kháng nguyên HLA-B27 có thể (+) 30-60% các trường hợp.
2.3. Chẩn đoán xác định
Hiện nay chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp phản ứng nào được thống nhất (ngoại trừ hội chứng Reiter). Việc chẩn đoán bệnh viêm khớp phản ứng chủ yếu dựa vào các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và tiền sử nhiễm khuẩn (chủ yếu là đường tiết niệu - sinh dục, đường tiêu hóa).
2.4. Chẩn đoán phân biệt
− Viêm khớp gút cấp.
− Viêm khớp nhiễm trùng.
− Viêm khớp trong bệnh hệ thống.
− Viêm khớp vảy nến.
− Viêm khớp không đặc hiệu khác.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
− Điều trị các tổn thương viêm của hệ cơ xương khớp bằng các thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid.
− Điều trị các tổn thương ngoài khớp.
− Điều trị nguyên nhân gây bệnh nếu xác định được nguyên nhân.
− Vật lý trị liệu và điều trị phòng ngừa các biến chứng.
3.2. Phác đồ điều trị
− Điều trị viêm hệ cơ xương khớp bằng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) là chính, một vài trường hợp đặc biệt có thể sử dụng corticoid tại chỗ hoặc toàn thân (thường rất ít sử dụng).
− Kháng sinh: chỉ dùng khi bệnh nhân có bằng chứng nhiễm trùng đường tiêu hóa hoặc tiết niệu - sinh dục.
− Điều trị các tổn thương ngoài khớp nhất là tổn thương mắt bằng corticoid tại chỗ hoặc toàn thân (cần phải có ý kiến của chuyên khoa có liên quan).
− Điều trị các biểu hiện viêm khớp mạn tính bằng các thuốc làm thay đổi diễn tiến của bệnh (DMARS).
3.3. Điều trị cụ thể
− Thuốc kháng viêm không steroid:
+ Diclofenac 75mg x 2/ngày tiêm bắp trong 3 - 5 ngày, sau đó chuyển sang uống: 15mg/ngày tiêm bắp trong 3 - 5 ngày, sau đó chuyển sang viên uống 7,5 - 15mg/ngày.
+ Celecoxib uống 200mg - 400mg/ngày.
+ Một số NSAID khác cũng có thể sử dụng tùy theo điều kiện và sự dung nạp của bệnh nhân.
− Corticoid: hiếm khi có chỉ định toàn thân vì đa phần bệnh nhân đáp ứng tốt với NSAID. Một số ít trường hợp không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với NSAID có thể điều trị bằng corticoid (prednisolone hoặc methylprednisolone) liều khởi đầu 0,5 - 1mg/kg/ngày; giảm liều dần tùy theo đáp ứng lâm sàng, không nên kéo dài quá 2 - 4 tháng. Trường hợp chỉ còn một khớp viêm kéo dài mặc dù đã điều trị toàn thân thì có thể chỉ định tiêm corticoid nội khớp.
− Kháng sinh: khi xác định được nguyên nhân gây bệnh. Tùy theo vi khuẩn được phân lập, có thể sử dụng kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin), trimethoprim – sulfamethoxazol, tetracyclin, lymecyclin. Điều trị kháng sinh không làm thay đổi diễn tiến của viêm khớp cấp tính, tuy nhiên nó có thể giúp hạn chế lây lan và làm giảm tỉ lệ tái phát.
− Trường hợp diễn biến thành viêm khớp mạn tính. Các thuốc này cần chỉ định kéo dài nhiều tháng cho đến khi đạt được tình trạng lui bệnh.
+ Sulfasalazin: liều khởi đầu 500mg/ ngày, tăng dần liều, và duy trì ở liều 2000mg/ngày (sulfasalazin 500mg 2 viên x 2 lần/ngày).
+ Methotrexat : 10 -15mg/ tuần (methotrexat 2,5mg: 4 - 6 viên mỗi tuần) uống một lần duy nhất vào một ngày cố định trong tuần.
− Điều trị phòng ngừa:
+ Phòng ngừa tổn thương dạ dày - tá tràng do dùng các NSAID bằng thuốc ức chế bơm proton (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol...).
+ Tập vật lý trị liệu sớm để ngăn ngừa các biến chứng teo cơ, cứng khớp.
− Điều trị các tổn thương ngoài khớp:
+ Điều trị các tổn thương da tăng sừng bằng cách bôi corticoid và/hoặc acid salicylic tại chỗ.
+ Điều trị các tổn thương da nặng hoặc mạn tính có thể cân nhắc việc dùng các thuốc điều trị như: methotrexat, retinoid.
− Tổn thương mắt: dùng cortioid tại chỗ. Trong trường hợp nặng gây giảm hoặc mất thị giác thì dùng cortioid toàn thân hoặc thuốc ức chế miễn dịch (theo chỉ định điều trị của chuyên khoa mắt).
4. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Tiên lượng của bệnh viêm khớp phản ứng nói chung là tốt, đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau vài ngày đến vài tuần, có khi kéo dài vài tháng. Tuy nhiên bệnh cũng có thể tái phát thành nhiều đợt, viêm tiết niệu - sinh dục, viêm đường tiêu hóa cũng có thể tái diễn. Ở bệnh nhân có HLA-B27 (+) thì tỉ lệ tái phát và tiến triến thành mạn tính thường cao hơn. Có khoảng 15 – 30% tiến triển mạn tính thành viêm cột sống dính khớp.
5. PHÒNG BỆNH
Việc vệ sinh phòng ngừa sự lây nhiễm các tác nhân vi khuẩn gây bệnh viêm khớp phản ứng là cần thiết, nhất là các cá nhân và gia đình có kháng nguyên HLA-B27 (+).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Carter JD, Hudson AP. “Reactive arthritis: clinical aspects and medical management”. Infect Dis Clin North Am. 2009;35(1).
2. Hill Gaston JS, Lillicrap MS (2003). "Arthritis associated with enteric infection". Best pract ice & research. Clinical rheumatology 17 (2): 219–239. doi:10.1016/S1521-6942(02)00104-3. PMID 12787523.
3. H. Hunter Handsfield (2001). “Color atlas and synopsis of sexually transmitted diseases”, Volume 236. McGraw-Hill Professional. p. 148. ISBN 978-0-07-026033-7.
4. Inman RD. The spondyloarthropathies. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 273.
5. Ruddy, Shaun (2001). Kelley's Textbook of Rheumatology, 6th Ed. W. B.Saunders. pp. 1055–1064. ISBN 0-7216-9033-5.
1. NGUYÊN NHÂN
1.1. Vai trò của kháng nguyên HLA –B27
Có đến 30% - 60% bệnh nhân viêm khớp phản ứng có kháng nguyên HLA- B27 và biểu hiện bệnh thường nặng hơn và có xu hướng chuyển thành mạn tính cao hơn ở những người có HLA –B27 (+).
1.2. Vai trò của nhiễm trùng
Một vài loại vi khuẩn được cho là nguyên nhân gây ra viêm khớp phản ứng, nhất là các vi khuẩn gây nhiễm trùng đường tiết niệu - sinh dục hoặc đường tiêu hoá, có khoảng 20% các trường hợp viêm khớp phản ứng không tìm thấy nguyên nhân.
− Nhiễm trùng đường tiêu hóa: thường do Salmonelle, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Borrelia...
− Nhiễm trùng đường tiết niệu - sinh dục: thường do Chlamydia Trachomatis
− Một vài trường hợp viêm khớp phản ứng thấy ở bệnh nhân bị lao hệ thống
− Virus cũng được cho là nguyên nhân của viêm khớp phản ứng như: Rubella, virus viêm gan, Parvovirus, HIV...
1.3. Các yếu tố khác
Một vài trường hợp viêm khớp phản ứng có thể gặp theo sau các tình trạng viêm đường ruột mạn tính như bệnh Crohn, viêm loét đại tràng...
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng thường gặp là bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm đường tiết niệu - sinh dục hoặc đường tiêu hóa, hô hấp trước khi có biểu hiện viêm khớp phản ứng. Tuy nhiên có khoảng 10% các trường hợp viêm nhiễm thường nhẹ và làm cho bệnh nhân không được chú ý đến, nhất là ở nữ. Các biểu hiện lâm sàng có thể gặp như sau:
− Biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, sốt nhẹ, khó chịu, chán ăn, gầy sút.
− Biểu hiện ở hệ cơ xương khớp:
+ Viêm một khớp hoặc vài khớp, không đối xứng, thường gặp các khớp ở chi dưới như: khớp gối, khớp cổ chân và ngón chân, có thể có biểu hiện ngón chân hình khúc dồi. Ngoài ra có thể đau tại cột sống, viêm khớp cùng chậu, khớp vai, khớp khuỷu, cổ tay, ngón tay.
+ Thường kèm theo viêm điểm bám tận của gân cơ, viêm bao gân, nhất là gân gót, cân gan bàn chân, lồi cầu xương đùi, xương chày.
+ Viêm khớp tái phát hoặc mạn tính: biểu hiện viêm khớp ngoại biên tái phát nhiều đợt hoặc viêm viêm khớp cùng chậu và khớp đốt sống mạn tính tiến triển thành bệnh viêm cột sống dính khớp.
− Tổn thương da và niêm mạc:
+ Có thể gặp các tổn thương da tăng sừng hóa ở lòng bàn tay, bàn chân, da bìu, da đầu giống viêm da trong vẩy nến.
+ Các tổn thương viêm niêm mạc miệng, lưỡi, viêm bao quy đầu.
+ Viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt.
− Tổn thương ở mắt:
+ Bệnh nhân có thể thấy mắt đỏ, sợ ánh sáng và đau nhức vùng hốc mắt. Tổn thương mắt có thể là triệu chứng duy nhất hoặc là triệu chứng đầu tiên của viêm khớp phản ứng.
+ Viêm kết mạc, viêm màng bồ đào trước, viêm giác mạc hoặc thậm chí loét giác mạc có thể xảy ra.
− Các cơ quan khác:
Có thể gặp biểu hiện protein niệu, tiểu máu vi thể và tiểu mủ vô khuẩn ở bệnh nhân viêm khớp phản ứng.
2.2. Cận lâm sàng
− Tốc độ lắng máu, CRP, yếu tố bổ thể huyết thanh C3, C4 tăng cao vào giai đoạn đầu của bệnh.
− Bạch cầu tăng nhẹ, có thể có thiếu máu nhẹ.
− Yếu tố dạng thấp RF (-).
− Phân tích nước tiểu có thể có bạch cầu, hồng cầu niệu, protein niệu.
− Xét nghiệm dịch khớp: thường biểu hiện viêm cấp không đặc hiệu. Nhuộm Gram và cấy dịch khớp (-). Xét nghiệm này giúp chẩn đoán phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng.
− Có thể tìm tác nhân gây bệnh từ phân, dịch tiết ở họng và đường tiết niệu.
− Test huyết thanh chẩn đoán có thể dương tính với Samonella, Campylobacter, Chlamydia....
− X quang khớp: khớp viêm trong giai đoạn cấp tính thường không có tổn thương trên X quang. Một số trường hợp mạn tính có thể thấy các tổn thương calci hóa ở các điểm bám gân và/hoặc dây chằng, viêm khớp cùng chậu. X quang có thể giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm cột sống dính khớp (được xem là biểu hiện mạn tính của viêm khớp phản ứng).
− Xác định kháng nguyên HLA-B27 có thể (+) 30-60% các trường hợp.
2.3. Chẩn đoán xác định
Hiện nay chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp phản ứng nào được thống nhất (ngoại trừ hội chứng Reiter). Việc chẩn đoán bệnh viêm khớp phản ứng chủ yếu dựa vào các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và tiền sử nhiễm khuẩn (chủ yếu là đường tiết niệu - sinh dục, đường tiêu hóa).
2.4. Chẩn đoán phân biệt
− Viêm khớp gút cấp.
− Viêm khớp nhiễm trùng.
− Viêm khớp trong bệnh hệ thống.
− Viêm khớp vảy nến.
− Viêm khớp không đặc hiệu khác.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
− Điều trị các tổn thương viêm của hệ cơ xương khớp bằng các thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid.
− Điều trị các tổn thương ngoài khớp.
− Điều trị nguyên nhân gây bệnh nếu xác định được nguyên nhân.
− Vật lý trị liệu và điều trị phòng ngừa các biến chứng.
3.2. Phác đồ điều trị
− Điều trị viêm hệ cơ xương khớp bằng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) là chính, một vài trường hợp đặc biệt có thể sử dụng corticoid tại chỗ hoặc toàn thân (thường rất ít sử dụng).
− Kháng sinh: chỉ dùng khi bệnh nhân có bằng chứng nhiễm trùng đường tiêu hóa hoặc tiết niệu - sinh dục.
− Điều trị các tổn thương ngoài khớp nhất là tổn thương mắt bằng corticoid tại chỗ hoặc toàn thân (cần phải có ý kiến của chuyên khoa có liên quan).
− Điều trị các biểu hiện viêm khớp mạn tính bằng các thuốc làm thay đổi diễn tiến của bệnh (DMARS).
3.3. Điều trị cụ thể
− Thuốc kháng viêm không steroid:
+ Diclofenac 75mg x 2/ngày tiêm bắp trong 3 - 5 ngày, sau đó chuyển sang uống: 15mg/ngày tiêm bắp trong 3 - 5 ngày, sau đó chuyển sang viên uống 7,5 - 15mg/ngày.
+ Celecoxib uống 200mg - 400mg/ngày.
+ Một số NSAID khác cũng có thể sử dụng tùy theo điều kiện và sự dung nạp của bệnh nhân.
− Corticoid: hiếm khi có chỉ định toàn thân vì đa phần bệnh nhân đáp ứng tốt với NSAID. Một số ít trường hợp không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với NSAID có thể điều trị bằng corticoid (prednisolone hoặc methylprednisolone) liều khởi đầu 0,5 - 1mg/kg/ngày; giảm liều dần tùy theo đáp ứng lâm sàng, không nên kéo dài quá 2 - 4 tháng. Trường hợp chỉ còn một khớp viêm kéo dài mặc dù đã điều trị toàn thân thì có thể chỉ định tiêm corticoid nội khớp.
− Kháng sinh: khi xác định được nguyên nhân gây bệnh. Tùy theo vi khuẩn được phân lập, có thể sử dụng kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin), trimethoprim – sulfamethoxazol, tetracyclin, lymecyclin. Điều trị kháng sinh không làm thay đổi diễn tiến của viêm khớp cấp tính, tuy nhiên nó có thể giúp hạn chế lây lan và làm giảm tỉ lệ tái phát.
− Trường hợp diễn biến thành viêm khớp mạn tính. Các thuốc này cần chỉ định kéo dài nhiều tháng cho đến khi đạt được tình trạng lui bệnh.
+ Sulfasalazin: liều khởi đầu 500mg/ ngày, tăng dần liều, và duy trì ở liều 2000mg/ngày (sulfasalazin 500mg 2 viên x 2 lần/ngày).
+ Methotrexat : 10 -15mg/ tuần (methotrexat 2,5mg: 4 - 6 viên mỗi tuần) uống một lần duy nhất vào một ngày cố định trong tuần.
− Điều trị phòng ngừa:
+ Phòng ngừa tổn thương dạ dày - tá tràng do dùng các NSAID bằng thuốc ức chế bơm proton (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol...).
+ Tập vật lý trị liệu sớm để ngăn ngừa các biến chứng teo cơ, cứng khớp.
− Điều trị các tổn thương ngoài khớp:
+ Điều trị các tổn thương da tăng sừng bằng cách bôi corticoid và/hoặc acid salicylic tại chỗ.
+ Điều trị các tổn thương da nặng hoặc mạn tính có thể cân nhắc việc dùng các thuốc điều trị như: methotrexat, retinoid.
− Tổn thương mắt: dùng cortioid tại chỗ. Trong trường hợp nặng gây giảm hoặc mất thị giác thì dùng cortioid toàn thân hoặc thuốc ức chế miễn dịch (theo chỉ định điều trị của chuyên khoa mắt).
4. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Tiên lượng của bệnh viêm khớp phản ứng nói chung là tốt, đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau vài ngày đến vài tuần, có khi kéo dài vài tháng. Tuy nhiên bệnh cũng có thể tái phát thành nhiều đợt, viêm tiết niệu - sinh dục, viêm đường tiêu hóa cũng có thể tái diễn. Ở bệnh nhân có HLA-B27 (+) thì tỉ lệ tái phát và tiến triến thành mạn tính thường cao hơn. Có khoảng 15 – 30% tiến triển mạn tính thành viêm cột sống dính khớp.
5. PHÒNG BỆNH
Việc vệ sinh phòng ngừa sự lây nhiễm các tác nhân vi khuẩn gây bệnh viêm khớp phản ứng là cần thiết, nhất là các cá nhân và gia đình có kháng nguyên HLA-B27 (+).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Carter JD, Hudson AP. “Reactive arthritis: clinical aspects and medical management”. Infect Dis Clin North Am. 2009;35(1).
2. Hill Gaston JS, Lillicrap MS (2003). "Arthritis associated with enteric infection". Best pract ice & research. Clinical rheumatology 17 (2): 219–239. doi:10.1016/S1521-6942(02)00104-3. PMID 12787523.
3. H. Hunter Handsfield (2001). “Color atlas and synopsis of sexually transmitted diseases”, Volume 236. McGraw-Hill Professional. p. 148. ISBN 978-0-07-026033-7.
4. Inman RD. The spondyloarthropathies. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 273.
5. Ruddy, Shaun (2001). Kelley's Textbook of Rheumatology, 6th Ed. W. B.Saunders. pp. 1055–1064. ISBN 0-7216-9033-5.
Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh cơ xương khớp, Bộ y tế, 2016