Amylase và lipase huyết thanh là các xét nghiệm thường được dùng làm chất chỉ điểm sinh hóa cho viêm tụy cấp ở bệnh nhân có biểu hiện đau bụng. Tuy nhiên, việc giải thích các xét nghiệm này có thể khó khăn vì một số bệnh lý không phải tuyến tụy có thể có nồng độ amylase và lipase huyết thanh bất thường. Chúng tôi khuyên bạn nên dùng xét nghiệm lipase huyết thanh để chẩn đoán viêm tụy cấp vì nó nhạy cảm hơn amylase, tồn tại lâu hơn và tăng cao trong các tình trạng mà amylase không tăng như trong tăng triglycerid. Điều này cũng có thể làm giảm chi phí. Một khi đã chẩn đoán viêm tụy cấp, việc tiếp tục xét nghiệm men tụy có thể không có giá trị thêm cho việc điều trị.
1. Dịch tễ học
Tăng men tụy không đặc hiệu cho viêm tụy cấp. Từ 11 đến 13% bệnh nhân đau bụng ngoài tụy có tăng men tụy. Có đến 24% bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường có tăng lipase không đặc hiệu. Trong một nhóm bệnh nhân dương tính với HIV không có triệu chứng, 60% có kết quả đo amylase hoặc lipase bất thường ít nhất một lần.
2. Sinh lý bệnh
2.1. Amylase: Chức năng chính của amylase là phân cắt tinh bột thành các polysaccharid nhỏ hơn có 1 đến 4 liên kết alpha. Các nguồn chính của amylase ở người là tuyến tụy và tuyến nước bọt, nhưng nó có thể được tìm thấy trong các mô khác với số lượng nhỏ.
Một số đồng dạng của amylase có thể được xác định bằng điện di; nhiều nhất là dạng S có nguồn gốc từ nước bọt và dạng P có nguồn gốc từ tuyến tụy, tương ứng vào 60 và 40% amylase lưu hành. Trọng lượng phân tử của các đồng dạng tương đối nhỏ (khoảng 50.000 Dalton) nên chúng có thể được lọc qua thận. Amylase được đào thải bởi hệ thống lưới nội mô (75%) và thận (25%).
2.2. Lipase: Lipase chủ yếu được tổng hợp và lưu trữ dưới dạng hạt trong tế bào tuyến tụy. Có một số loại lipase trong cơ thể con người, bao gồm lipase tuyến dưới lưỡi, tuyến tụy, ruột, dạ dày và gan. Hoạt động của tất cả các lipase bị ức chế bởi axit mật. Hoạt động của lipase tuyến tụy phụ thuộc vào sự hiện diện của một loại enzyme khác, colipase, enzym này tạo điều kiện thuận lợi cho lipase gắn vào các giọt triglyceride và ngăn muối mật làm mất hoạt tính của lipase tuyến tụy. Người ta tận dụng đặc tính này trong những xét nghiệm lipase tuyến tụy; bằng cách thêm axit mật và colipase vào xét nghiệm để ức chế tất cả các lipase khác ngoài lipase tụy, tăng tính đặc hiệu cho lipase tụy.
Vai trò chính của lipase tuyến tụy là thủy phân triglyceride thành glycerol và các axit béo tự do. Giống như amylase, lipase là một phân tử tương đối nhỏ có thể được lọc bởi thận. Không giống như amylase, lipase có thể được tái hấp thu ở ống thận, làm tăng thời gian bán thải của nó (6,9 đến 13,7 giờ).
3. Nguyên nhân
3.1. Tăng amylase và lipase - Tăng amylase và lipase có thể do tăng sản xuất của tuyến tụy hoặc ngoài tụy hoặc do giảm độ thanh thải. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, men tụy có thể tăng cao trong trường hợp không xác định được bệnh. Do đó, việc đánh giá các enzym này mà không có lý do chính đáng không được khuyến khích.
- Bệnh tuyến tụy: Bệnh nhân bị viêm tụy cấp thường có mức tăng amylase và / hoặc lipase cấp tính gấp ba lần. Tuy nhiên, mức tăng có thể không đáng kể ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp tính và viêm tụy cấp do rượu. Men tụy có thể tăng cao sau chấn thương tụy, chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi, tắc ống tụy hoặc phẫu thuật.
- Bệnh ngoài tụy: Tăng amylase và lipase không đặc trưng cho bệnh tụy và có thể tăng cao ở những bệnh nhân có các bệnh lý khác trong hoặc ngoài ổ bụng hoặc sử dụng thuốc (bảng 1,2,3,4). Trong khi hầu hết các nguyên nhân tăng men tụy ngoài tụy, mức tăng thường không quá ba lần, tuy nhiên, lipase lớn hơn ba lần bình thường đã được báo cáo ở bệnh nhân suy thận, khối u ác tính, viêm túi mật và viêm thực quản.
|
Bảng 1 - Bệnh gây tăng amylase huyết thanh |
|
Bệnh tuyến tụy |
|
Viêm tụy |
|
Bệnh tuyến nước bọt |
|
Nhiễm trùng |
|
Bệnh dạ dày ruột |
|
Perforated or penetrating peptic ulcer |
|
Bệnh phụ khoa |
|
Thai ngoài tử cung vỡ |
|
Tân sinh |
|
U đặc của buồng trứng, tiền liệt tuyến, phổi,
thực quản, vú, và tuyến ức |
|
Khác |
|
Suy thận |
|
Bảng 2 - Các thuốc
ảnh hưởng đến giá trị lipase huyết thanh |
|
Tăng |
|
Viêm tụy cấp |
|
Bảng 3 - Các thuốc ảnh hưởng đến giá trị amylase huyết thanh |
|
Tăng |
|
Adrenocorticotropic hormone |
|
Giảm |
|
Citrates |
|
Bảng 4 - Các thuốc
ảnh hưởng đến giá trị lipase huyết thanh |
|
Tăng |
|
Adrenocorticotropic
hormone |
|
Giảm |
|
5-aminosalicylic acid |
- Tăng amylase đơn độc
Các bệnh về nước bọt - Các bệnh về nước bọt (bao gồm cả viêm tuyến mang tai), sử dụng rượu có thể dẫn đến tăng amylase huyết thanh có nguồn gốc từ nước bọt. Các xét nghiệm amylase được sử dụng phổ biến nhất không thể phân biệt giữa amylase nước bọt và tuyến tụy, và việc đo isoenzyme trong huyết thanh không được phổ biến rộng rãi, vì nó không thể phân biệt giữa viêm tụy cấp và các tình trạng bụng không do viêm tụy khác có thể gây đau bụng.
Macroamylasemia - Nồng độ amylase huyết thanh có thể tăng cao ở trong trường hợp mà amylase liên kết với các đại phân tử khác như immunoglobulin và polysaccharide, tạo thành phức hợp được gọi là macroamylase. Một số bệnh đã được mô tả có liên quan đến macroamylase, bao gồm bệnh celiac, nhiễm HIV, ung thư hạch, viêm loét đại tràng, viêm khớp dạng thấp và bệnh gamma đơn dòng. Do kích thước lớn của các phức hợp này, sự bài tiết qua thận bị giảm đi và nồng độ amylase được đo bằng các xét nghiệm huyết thanh học tăng lên. Những bệnh nhân này thường có nồng độ amylase huyết thanh tăng mãn tính, mặc dù mức độ tăng có thể dao động. Macroamylase máu có thể được giải quyết ở những bệnh nhân bị bệnh celiac sau chế độ ăn không có gluten.
Tăng amylase máu vô căn - Tăng amylase dai dẳng có thể là một biến thể bình thường (hội chứng Gullo) và trong một số trường hợp có thể có tính chất gia đình. Bệnh nhân mắc hội chứng Gullo có thể bị tăng một hoặc cả hai enzym tuyến tụy. Mức độ enzym có thể dao động với mức tăng hơn 3 lần giới hạn trên bình thường rồi sau đó trở lại bình thường mà không có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh học của bệnh tuyến tụy. Chúng tôi theo dõi những bệnh nhân này trong một năm, làm lại chẩn đoán hình ảnh và chỉ đưa ra chẩn đoán nếu không tìm thấy căn nguyên khác.
- Tăng lipase ưu thế hoặc đơn độc - Một số tình trạng có thể liên quan đến tăng lipase huyết thanh với amylase bình thường hoặc tăng rất ít. Amylase máu bình thường được báo cáo ở 19 đến 32 phần trăm bệnh nhân bị viêm tụy cấp.
Viêm tụy cấp đến trễ - Vì amylase huyết thanh có thời gian bán hủy ngắn hơn so với lipase huyết thanh, những bệnh nhân viêm tụy cấp đến trễ có thể có dấu hiệu tăng lipase đơn độc. Nồng độ amylase trở về thường bình thường trong vòng 24 giờ sau đợt viêm tụy cấp trong khi nồng độ lipase vẫn tăng trong vài ngày.
Viêm tụy cấp do rượu - Bệnh nhân bị viêm tụy cấp do rượu có thể có amylase bình thường và lipase huyết thanh tăng cao. Trong một đánh giá hồi cứu trên 284 bệnh nhân bị viêm tụy cấp, những bệnh nhân bị viêm tụy cấp do rượu dường như hay gặp chỉ bị tăng men tụy rất ít (dưới ba lần giới hạn trên bình thường). Amylase máu bình thường có liên quan đáng kể với một số đợt cấp trước đó, cho thấy nhu mô tuyến tụy không còn khả năng sản xuất đủ lượng enzym.
Viêm tụy cấp trên nền mạn - Trong viêm tụy mạn có sự suy giảm đáng kể hoạt động của cả amylase và lipase, với hoạt tính amylase giảm nhiều hơn so với lipase (91 so với 26 phần trăm).
Viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu - Ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu, nồng độ amylase huyết thanh có thể bình thường. Nồng độ amylase huyết thanh thấp giả tạo do chất ức chế tuần hoàn của amylase huyết thanh tương tác với xét nghiệm, nhưng nó có thể được điều chỉnh nếu phòng thí nghiệm nhận biết được huyết tương có màu sữa và thực hiện các kỹ thuật pha loãng huyết tương.
4. Tiếp cận ban đầu
Tiếp cận bệnh nhân đau bụng và tăng amylase và/hoặc lipase máu dựa trên biểu hiện lâm sàng có phù hợp với viêm tụy cấp hay không.
4.1. Biểu hiện phù hợp với viêm tụy cấp - Nên nghi ngờ viêm tụy cấp ở bệnh nhân khởi phát đau vùng thượng vị cấp tính, dai dẳng, dữ dội, đề kháng khi khám bụng. Ở những bệnh nhân có đau bụng điển hình của viêm tụy cấp kết hợp với tăng lipase hoặc amylase huyết thanh trên ba lần giới hạn trên của bình thường thì không cần đến chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán viêm tụy cấp.
Với những bệnh nhân có nồng độ amylase hoặc lipase huyết thanh thấp hơn ba lần giới hạn trên của mức bình thường, cần phải sử dụng đến các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang (CT) để chẩn đoán viêm tụy cấp và loại trừ các nguyên nhân khác gây đau bụng cấp.
4.2. Biểu hiện không phù hợp với viêm tụy cấp
- Bệnh sử: Bệnh sử có thể cung cấp những manh mối có giá trị về nguyên nhân có thể gây ra đau bụng và/hoặc tăng men tụy. Bệnh nhân bị viêm tụy mạn có thể bị đau bụng từng cơn trong đợt cấp nhưng cũng có thể đau dai dẳng, mãn tính do viêm mạn và/hoặc do các biến chứng của bệnh, chẳng hạn như nang giả hoặc hẹp tá tràng. Trong ung thư tuyến tụy, cơn đau thường tiến triển tăng dần. Sự hiện diện của các triệu chứng rõ rệt (ví dụ, sốt dai dẳng, đổ mồ hôi ban đêm, sụt cân, giảm khả năng gắng sức) có thể là dấu hiệu toàn thân của một bệnh ung thư.
Các khía cạnh quan trọng khác của bệnh sử bao gồm thủ thuật can thiệp (chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi), chấn thương, phẫu thuật tim và bệnh hệ thống liên quan đến tăng men tụy. Viêm tụy cấp tái phát mà không có nguyên nhân rõ ràng có thể nghi ngờ đến bệnh tụy chia đôi hoặc rối loạn chức năng cơ vòng Oddi. Cần tìm hiểu kỹ tiền sử dùng thuốc, đặc biệt chú ý đến các thuốc có liên quan đến tăng men tụy (bảng 3 và bảng 4), uống rượu và tiền sử gia đình bị viêm tụy hoặc tăng men tụy không triệu chứng. Điều này có thể giúp làm rõ căn nguyên của tăng men tụy trong trường hợp không có viêm tụy cấp.
- Xét nghiệm: Cần làm các xét nghiệm dưới đây, nếu chưa được thực hiện, để loại trừ các nguyên nhân khác gây đau bụng cấp tính:
+ AST, ALT, bilirubin
+ Canxi và albumin
+ Thử thai ở tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ
Ví dụ, vàng da do tắc ống mật chủ bởi đầu tụy bị viêm mãn tính có thể là do viêm tụy mãn tính hoặc tắc nghẽn do ung thư tuyến tụy.
- Chụp bụng: Ở những bệnh nhân bị đau bụng không điển hình cho viêm tụy cấp, chúng tôi thực hiện chụp bụng với chụp CT bụng cản quang hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) và cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) để đánh giá tuyến tụy và loại trừ các nguyên nhân gây đau bụng cấp và tăng men tụy. Phương thức hình ảnh được chọn sẽ phụ thuộc vào căn nguyên nghi ngờ và sự hiện diện của suy thận.
Ở những bệnh nhân bị dị ứng thuốc cản quang nặng hoặc suy thận, cần thực hiện chụp MRI ổ bụng không có gadolinium. Ưu điểm của MRI so với CT là gadolinium ít nguy cơ gây độc thận hơn ở những bệnh nhân không có bệnh thận nền; MRI có thể giúp phân biệt tốt hơn các trường hợp tụ dịch quanh tụy cấp tính, hoại tử, áp xe, xuất huyết và nang giả tụy; MRI có độ nhạy cao hơn CT trong việc phát hiện viêm tụy cấp thể nhẹ. Ngoài ra, không giống như CT, MRCP khảo sát tuyến tụy và đường mật tốt hơn, và MRCP có thể ngang với phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng để phát hiện sỏi đường mật.
5. Cách tiếp cận bổ sung
Xử trí tiếp theo ở những bệnh nhân có đánh giá ban đầu tiêu cực phụ thuộc vào sự hiện diện của đau bụng tiếp tục.
- Bệnh nhân vẫn còn đau bụng: Bệnh nhân đau bụng dai dẳng với hình ảnh ban đầu âm tính nên được khảo sát các nguyên nhân khác gây đau bụng. Việc lặp lại amylase và / hoặc lipase ở những bệnh nhân này không giúp ích về mặt lâm sàng. Đánh giá bổ sung bằng nội soi siêu âm có thể hữu ích trong việc chẩn đoán viêm tụy mạn và ở những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý ác tính ở tụy.
Bệnh nhân tăng amylase đơn độc - Ở những bệnh nhân tăng amylase đơn độc, có thể xác định chẩn đoán bệnh macroamylase máu bằng cách xác định trọng lượng phân tử của amylase huyết thanh, bằng các xét nghiệm miễn dịch học, hoặc tỷ lệ thanh thải amylase-creatinine (ACCR). Ở những bệnh nhân mắc chứng macroamylase máu, ACCR giảm vì lọc phức hợp macroamylase lớn kém. Tỷ lệ nhỏ hơn 1 phần trăm trên mẫu máu 24 giờ ủng hộ mạnh mẽ cho việc chẩn đoán bệnh macroamylase máu (bình thường từ 3 đến 4 phần trăm).
Tỷ lệ này được đo bằng công thức sau:
ACCR = [Amylase (nước tiểu) x Creatinine (huyết thanh) x 100]/[Amylase (huyết thanh) x Creatinine (nước tiểu)]
ACCR tăng trong bệnh cảnh viêm tụy cấp nhưng không hữu ích hơn so với xác định amylase huyết thanh đơn thuần. Ngay cả khi suy thận vừa phải cũng ảnh hưởng đến độ chính xác của ACCR. Hơn nữa, sự gia tăng ACCR không đặc hiệu cho viêm tụy cấp và có thể thấy ở những bệnh nhân bị bỏng nặng hoặc nhiễm toan ceton do tiểu đường.
- Bệnh nhân không đau bụng dai dẳng: Ở những bệnh nhân đã hết đau bụng, không cần phải khảo sát đánh giá thêm.
Tags:
Nội tiêu hóa