Tiên đoán độ nặng viêm tụy cấp

1. Giới thiệu

Khoảng 15 đến 25 phần trăm tất cả bệnh nhân bị viêm tụy cấp (AP) tiến triển đến viêm tụy cấp nặng (SAP) hoặc trung bình nặng (MSAP). Từ năm 1988 đến 2003, tỷ lệ tử vong do viêm tụy cấp giảm từ 12 phần trăm xuống 2 phần trăm, theo một nghiên cứu dịch tễ học lớn từ Hoa Kỳ. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao ở nhóm bệnh nhân nặng. Khả năng dự đoán mức độ nghiêm trọng của AP có thể giúp xác định những bệnh nhân có nhiều nguy cơ mắc bệnh và tử vong, hỗ trợ sớm phân nhóm bệnh nhân một cách thích hợp đến các đơn vị chăm sóc đặc biệt và lựa chọn bệnh nhân cho các can thiệp cụ thể. 

Chủ đề này sẽ tóm tắt các phương pháp dự đoán mức độ nghiêm trọng của AP. Các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị AP được thảo luận riêng.

2. Xem xét chung

Nhiều mô hình dự đoán đã được phát triển để dự đoán độ nặng của AP dựa trên các yếu tố nguy cơ lâm sàng, xét nghiệm, X quang, các hệ thống phân loại độ nặng, các dấu hiệu huyết thanh. Một vài trong số này có thể được thực hiện khi nhập viện để hỗ trợ phân loại bệnh nhân, trong khi những số khác chỉ có thể được thực hiện sau 48 đến 72 giờ đầu tiên hoặc muộn hơn. 

Tuy nhiên, các mô hình này có độ đặc hiệu thấp (nghĩa là tỷ lệ dương tính giả cao), khi kết hợp với tỷ lệ phổ biến thấp của AP nặng và trung bình nặng, sẽ dẫn đến giá trị dự báo dương tính thấp. Các nghiên cứu đã cố gắng dự đoán MSAP có thể không khác biệt với SAP. Cần phải nhận ra các dấu hiệu dự đoán hoặc các công cụ chính xác để tiên lượng cả MSAP và SAP trong 24 đến 72 giờ ban đầu. Ngoài ra, việc đo lường kết cục lâm sàng ở các nhóm có và không sử dụng các công cụ này cũng được yêu cầu, nhưng chỉ thích hợp về mặt lâm sàng nếu có sẵn một loại thuốc hoặc liệu pháp cụ thể khác để điều trị AP. Các mô hình dự đoán trong tương lai sẽ cần phải kết hợp các yếu tố bổ sung (ví dụ, dấu ấn sinh học, đa hình di truyền và đột biến, cũng như các mẫu protein và chuyển hóa) và các phương pháp phân tích.

3. Phân loại viêm tụy cấp

Hệ thống phân loại Atlanta sửa đổi chia viêm tụy cấp thành hai thể lớn (bảng 1): 

✦ Viêm tụy cấp phù nề mô kẽ, đặc trưng bởi tình trạng viêm cấp tính của nhu mô tụy và các mô quanh tụy, nhưng không phát hiện hoại tử mô tụy. 

✦ Viêm tụy cấp hoại tử, đặc trưng bởi tình trạng viêm kết hợp với hoại tử nhu mô tụy và / hoặc hoại tử quanh tụy. 

Theo mức độ nghiêm trọng, viêm tụy cấp tính được chia thành các độ sau: 

✦ Viêm tụy cấp nhẹ có đặc điểm là không có suy cơ quan và không có các biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân 

✦ Viêm tụy cấp trung bình nặng, đặc trưng bởi suy tạng thoáng qua (khỏi trong vòng 48 giờ) và / hoặc các biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân mà không có suy tạng dai dẳng (> 48 giờ) 

✦ Viêm tụy cấp nặng đặc trưng bởi suy cơ quan dai dẳng có thể liên quan đến một hoặc nhiều cơ quan. 

Các biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp bao gồm tụ dịch quanh tụy cấp tính, nang giả tụy, tụ dịch hoại tử cấp tính và hoại tử có vách ngăn. 

Suy tạng được định nghĩa là điểm từ hai trở lên cho bất kỳ một trong ba hệ cơ quan hô hấp, tim mạch hoặc thận bằng cách sử dụng hệ thống tính điểm Marshall đã sửa đổi. 

Các nghiên cứu sử dụng phân loại đã sửa đổi cho thấy loại nghiêm trọng xảy ra dưới 5 phần trăm và loại trung bình nặng khoảng 15 phần trăm.

Điểm Marshall sửa đổi cho rối loạn chức năng cơ quan
Hệ cơ quan	Điểm số
	0	1	2	3	4
Hô hấp (PaO2/FiO2)	> 400	301 – 400	201 – 300	101 – 200	≤ 101
Thận*
Creatinin máu (µmol/L)	≤ 134	134 – 169	170 – 310	311 – 439	> 439
Creatinin máu (mg/dL)	< 1.4	1.4 – 1.8	1.9 – 3.6	3.6 – 4.9	> 4.9
Tim mạch (Huyết áp tâm thu) ¶	> 90	< 90, đáp ứng dịch	< 90, không đáp ứng dịch	< 90, pH < 7.3	< 90, pH < 7.2
Với những bệnh nhân không được thông khí, FiO2 được ước tính như sau
Oxy cung cấp (L/phút)	FiO2 (%)
Khí phòng	21
2	25
4	30
6 – 8	40
9 – 10	50
Cơ quan nào ≥ 2 điểm thì có suy cơ quan đó
* Điểm số cho bệnh nhân suy thận mạn phụ thuộc vào phạm vi giảm sút của chức năng thận nền. Không có một sự điều chỉnh chính thức tồn tại khi creatinine nền ≥134 micromol/L or ≥1.4 mg/dL. ¶ Off inotropic support.

4. Các chỉ điểm lâm sàng

Lớn tuổi - Một số nghiên cứu đã kết luận rằng lớn tuổi là yếu tố dự báo tiên lượng xấu hơn, mặc dù ngưỡng tuổi thay đổi từ 55 đến 75 tuổi trong các báo cáo khác nhau. Trong một nghiên cứu mô tả, bệnh nhân trên 75 tuổi có nguy cơ tử vong trong vòng hai tuần gấp 15 lần và nguy cơ tử vong trong vòng 91 ngày gấp 22 lần so với bệnh nhân từ 35 tuổi trở xuống.

Viêm tụy do rượu - Rượu là nguyên nhân gây viêm tụy có liên quan đến tăng nguy cơ hoại tử tụy và cần đặt nội khí quản trong một số báo cáo.

Khoảng thời gian ngắn đến khi khởi phát triệu chứng - Khoảng thời gian từ khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện dưới 24 giờ, cũng như tình trạng đề kháng thành bụng có liên quan đến việc gia tăng mức độ nghiêm trọng của viêm tụy trong ít nhất một báo cáo.

Béo phì - Nhiều nghiên cứu đã phát hiện ra béo phì (được định nghĩa là chỉ số khối cơ thể> 30) là một yếu tố nguy cơ của AP nặng. Một phân tích tổng hợp bao gồm 739 bệnh nhân đã đưa ra các ước tính sau:

✦ Viêm tụy cấp nặng, tỷ số chênh (OR) 2,9 (95% 1,8-4,6)

✦ Biến chứng toàn thân, OR 2,3 (95% 1,4-3,8)

✦ Biến chứng tại chỗ, OR 3,8 (95% 2,4-6,6)

✦ Tỷ lệ tử vong, OR 2,1 (95% 1,0-4,8)

Suy cơ quan - Suy cơ quan sớm và dai dẳng là một dấu hiệu đáng tin cậy cho thấy thời gian nằm viện kéo dài và gia tăng tỷ lệ tử vong. Trong một báo cáo, suy cơ quan trong vòng 72 giờ sau khi nhập viện có liên quan đến sự hiện diện của hoại tử tụy kéo dài và tỷ lệ tử vong là 42%. Một số nghiên cứu sau đó phát hiện ra rằng sự tiến triển và diễn biến lâm sàng của suy cơ quan là một yếu tố dự đoán chính xác hơn về các kết cục bất lợi. Trong một nghiên cứu, suy cơ quan dai dẳng và xấu đi (≥48 giờ) có liên quan đến tỷ lệ tử vong lần lượt là 21 và 55%. Mặt khác, suy cơ quan sớm không dai dẳng (<48 giờ) có liên quan đến tỷ lệ tử vong là 0%. Trong nghiên cứu thứ hai, suy tạng thoáng qua có tỷ lệ tử vong là 1,4%, trong khi suy tạng dai dẳng có tỷ lệ tử vong là 35%. Suy cơ quan dai dẳng được chấp nhận rộng rãi như một tiêu chí đáng tin cậy cho AP nặng. Một đánh giá có hệ thống về các yếu tố dự báo suy cơ quan dai dẳng (viêm tụy cấp nặng) và hoại tử tụy nhiễm trùng, thấy BUN hữu ích để dự đoán suy cơ quan dai dẳng sau 48 giờ nhập viện và procalcitonin để dự đoán hoại tử tụy nhiễm trùng. Tuy nhiên, không có yếu tố dự báo suy tạng dai dẳng trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện.