Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một tình trạng bệnh từ giai đoạn ổn định trở nên xấu đi đột ngột ngoài những biến đổi thông thường hàng ngày và đòi hỏi thay đổi cách điều trị thường quy ở người bệnh đã được chẩn đoán BPTNMT.
1. CHẨN ĐOÁN
a) Chẩn đoán xác định
Người bệnh đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đột nhiên xuất hiện một trong ba triệu chứng theo phân loại của Anthonisen 1987:
- Tăng khó thở.
- Tăng số lượng đờm.
- Thay đổi màu sắc đờm: xanh, vàng và đờm mủ.
b) Chẩn đoán phân loại đợt cấp
- Type I (mức độ nặng): Nếu có đầy đủ cả ba triệu chứng.
- Type II (mức độ trung bình): Nếu có hai trong ba triệu chứng.
- Type III (mức độ nhẹ): Nếu có một triệu chứng và kèm theo một trong các triệu chứng phụ sau: Triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp trên trong vòng 5 ngày trước đó, sốt không do nguyên nhân khác, tăng ho hoặc khò khè hoặc tăng nhịp tim hay nhịp thở 20% so với trạng thái bình thường.
c) Chẩn đoán nguyên nhân gây đợt cấp
- Nguyên nhân trực tiếp thường gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm khuẩn khí phế quản phổi cấp do virus hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis).
- Các nguyên nhân khác: Nhiễm lạnh, bụi ô nhiễm, khói, khí độc.
- Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp.
2. ĐIỀU TRỊ
a) Kháng sinh
- Chỉ định dùng kháng sinh: Theo hướng dẫn của GOLD 2013, khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh trong các trường hợp sau:
+ Người bệnh typ I (Bằng chứng B).
+ Người bệnh typ II (Bằng chứng C).
+ Người bệnh cần thông khí nhân tạo (xâm nhập hoặc không xâm nhập) (Bằng chứng B).
- Thời gian điều trị kháng sinh: Thời gian dùng kháng sinh 5 - 10 ngày (Bằng chứng D).
- Lựa chọn kháng sinh theo mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT và cân nhắc trên tính kháng của vi khuẩn tại địa phương. Đường dùng của kháng sinh (uống hoặc tĩnh mạch) tùy vào tình trạng người bệnh có uống được không và dược động học của kháng sinh. Các phác đồ kinh nghiệm có thể sử dụng nhau sau:
+ Đợt cấp mức độ nhẹ: Beta-lactam phối hợp với chất ức chế beta-lactamase (amoxicilin-clavulanat; ampicilin-sulbactam) 3g/ngày hoặc cefuroxim 1,5g/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày hoặc levofloxacin 750mg/ngày.
+ Đợt cấp mức độ trung bình: Cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 1g x 3 lần/ngày và phối hợp với amikacin 15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày uống, levofloxacin 500mg/ngày uống hoặc truyền TM...).
+ Đợt cấp mức độ nặng và nguy kịch: Dùng kết hợp kháng sinh: nhóm cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidim 3g/ngày) hoặc imipenem 50mg/kg/ngày kết hợp amikacin 15mg/kg/ngày hoặc ciprofloxacin 800mg/ngày truyền TM chia 2 lần, levofloxacin 750mg/ngày truyền TM.
(Lưu ý: Liều lượng ở trên cần cân nhắc điều chỉnh phù hợp theo chức năng thận của người bệnh).
- Trong trường hợp không đáp ứng (vẫn sốt, đờm vẫn vàng, tình trạng khó thở không cải thiện...) cần phải cấy đờm làm kháng sinh đồ.
b) Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ
- Cho điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít (ventolin, berodual, combivent) đến 4 - 6 lần/ ngày.
- Dùng thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường phun hít: salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày chia 4 lần hoặc terbutalin 5 mg x 2 viên/ngày.
- Prednisolon uống 40 mg/ngày nếu tình trạng không cải thiện sau 1 giờ kể từ lúc tăng các loại thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh.
- Sử dụng kháng sinh cho đợt cấp mức độ nhẹ xin xem ở mục a phía trên.
c) Điều trị đợt cấp mức độ trung bình
- Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2.
- Thở oxy 1 - 2 lít/phút sao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có điều kiện.
- Tăng số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6 - 8 lần với các thuốc giãn phế quản cường β2-adrenergic phối hợp với kháng cholinergic (albuterol/ipratropium, fenoterol/ipratropium).
- Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 - 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của người bệnh. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt.
- Methylprednisolon: 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 2 lần.
- Nếu người bệnh chưa dùng theophylin, không có rối loạn nhịp tim và không có salbutamol hoặc terbutalin thì có thể dùng aminophylin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì. Tổng liều theophylin không quá 10mg/kg/24 giờ. Trong quá trình điều trị bằng theophylin cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác.
- Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) (BiPAP) khi có ít nhất hai tiêu chuẩn sau:
+ Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
+ Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 - 7,30) và PaCO2 45 - 65 mmHg.
+ Tần số thở > 25 lần/phút.
- Nếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.
+ Chống chỉ định TKNTKXN:
+ Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.
+ Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.
+ Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.
+ Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.
+ Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.
- Sử dụng kháng sinh cho đợt cấp mức độ trung bình xin xem ở mục a phía trên.
d) Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nặng và nguy kịch
- Thở oxy qua gọng kính oxy, giữ SpO2 90% - 92%.
- Dùng thuốc giãn phế quản tại chỗ:
+ Thuốc cường hai giao cảm, khí dung qua mặt nạ 5 mg (salbutamol, terbutalin), nhắc lại tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, có thể khí dung nhiều lần.
+ Thuốc kháng cholinergic: Ipratropium (0,5 mg) khí dung qua mặt nạ, nhắc lại nếu cần thiết.
- Kết hợp truyền tĩnh mạch các thuốc cường hai giao cảm (salbutamol, terbutalin).
+ Tốc độ khởi đầu 0,1 mg/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng của người bệnh (tăng tốc độ truyền 5 - 10 phút/lần cho tới khi có đáp ứng).
+ Có thể dùng aminophylin 0,24g pha với 100ml dịch glucose 5%, truyền trong 30-60 phút, sau đó truyền duy trì với liều 0,5 mg/kg/giờ.
- Methylprednisolon 2 mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chia 2 lần.
Thở máy không xâm nhập
- Nếu không có chống chỉ định.
- Thường lựa chọn phương thức BiPAP:
+ Bắt đầu với IPAP = 8 - 10 cmH2O; EPAP = 4 - 5 cmH2O.
+ FiO2 điều chỉnh để có SpO2 > 92%.
+ Điều chỉnh thông số: Tăng IPAP mỗi lần 2 cmH2O.
- Mục tiêu: Người bệnh dễ chịu, tần số thở < 30/phút, SpO2 > 92%, xét nghiệm không có nhiễm toan hô hấp.
- Nếu thông khí không xâm nhập không hiệu quả hoặc có chống chỉ định: Đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản.
Thở máy xâm nhập
- Phương thức: Nên chỉ định thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển thể tích.
+ Vt = 5 - 8 ml/kg.
+ I/E = 1/3.
+ Trigger 3-4 lít/phút.
+ FiO2 lúc đầu đặt 100%, sau đó điều chỉnh theo oxy máu.
+ PEEP = 5 cmH2O hoặc đặt bằng 0,5 auto-PEEP.
- Các thông số được điều chỉnh để giữ Pplat < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng, SpO2 > 92%, pH máu trên 7,20. Duy trì tần số thở ở khoảng 20 lần/phút bằng thuốc an thần.
- Trong trường hợp người bệnh khó thở nhiều, không thở theo máy, có thể chuyển sang thông khí điều khiển (thể tích hoặc áp lực). Tuy nhiên việc dùng an thần liều cao hoặc giãn cơ có thể làm khó cai thở máy.
- Đánh giá tình trạng người bệnh hàng ngày để xem xét cai thở máy khi các yếu tố gây mất bù đã được điều trị ổn định.
- Sử dụng kháng sinh cho đợt cấp mức độ nặng và nguy kịch xin xem ở mục a phía trên.
Nếu người bệnh suy hô hấp nguy kịch
- Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.
- Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo xâm nhập.
- Hút đờm qua nội khí quản.
- Dùng thuốc giãn phế quản truyền tĩnh mạch.
- Tiêm tĩnh mạch corticoid.
- Dùng thuốc kháng sinh theo hướng dẫn trong mục a ở trên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Celli BR (2008), “Update on the management of COPD”, Chest, 133(6):1451-62.
2. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2010), The Washington Manual of Medical Therapeutics (33rd ed), Lippincott Williams & Wilkins, 271-282.
3. Maclay JD, Rabinovich RA, MacNee W (2009), “Update in chronic obstructive pulmonary disease 2008”, Am J Respir Crit Care Med, 179(7):533-41
4. Robert A. Wise (2008), “Obstructive lung diseases”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorder (4th ed), McGraw-Hill, 749–747.
5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2013): Management of COPD (Component 4: Manage Exacerbations), in: Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (Internet version, updated 2013). Available in http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html
Stoller J.K. (2010): Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate online 18.3 [last updated: October 7, 2010], Available in: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=copd/8006&selectedTitle=1~39&source=search_result.
1. CHẨN ĐOÁN
a) Chẩn đoán xác định
Người bệnh đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đột nhiên xuất hiện một trong ba triệu chứng theo phân loại của Anthonisen 1987:
- Tăng khó thở.
- Tăng số lượng đờm.
- Thay đổi màu sắc đờm: xanh, vàng và đờm mủ.
b) Chẩn đoán phân loại đợt cấp
- Type I (mức độ nặng): Nếu có đầy đủ cả ba triệu chứng.
- Type II (mức độ trung bình): Nếu có hai trong ba triệu chứng.
- Type III (mức độ nhẹ): Nếu có một triệu chứng và kèm theo một trong các triệu chứng phụ sau: Triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp trên trong vòng 5 ngày trước đó, sốt không do nguyên nhân khác, tăng ho hoặc khò khè hoặc tăng nhịp tim hay nhịp thở 20% so với trạng thái bình thường.
c) Chẩn đoán nguyên nhân gây đợt cấp
- Nguyên nhân trực tiếp thường gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm khuẩn khí phế quản phổi cấp do virus hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis).
- Các nguyên nhân khác: Nhiễm lạnh, bụi ô nhiễm, khói, khí độc.
- Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp.
2. ĐIỀU TRỊ
a) Kháng sinh
- Chỉ định dùng kháng sinh: Theo hướng dẫn của GOLD 2013, khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh trong các trường hợp sau:
+ Người bệnh typ I (Bằng chứng B).
+ Người bệnh typ II (Bằng chứng C).
+ Người bệnh cần thông khí nhân tạo (xâm nhập hoặc không xâm nhập) (Bằng chứng B).
- Thời gian điều trị kháng sinh: Thời gian dùng kháng sinh 5 - 10 ngày (Bằng chứng D).
- Lựa chọn kháng sinh theo mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT và cân nhắc trên tính kháng của vi khuẩn tại địa phương. Đường dùng của kháng sinh (uống hoặc tĩnh mạch) tùy vào tình trạng người bệnh có uống được không và dược động học của kháng sinh. Các phác đồ kinh nghiệm có thể sử dụng nhau sau:
+ Đợt cấp mức độ nhẹ: Beta-lactam phối hợp với chất ức chế beta-lactamase (amoxicilin-clavulanat; ampicilin-sulbactam) 3g/ngày hoặc cefuroxim 1,5g/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày hoặc levofloxacin 750mg/ngày.
+ Đợt cấp mức độ trung bình: Cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 1g x 3 lần/ngày và phối hợp với amikacin 15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày uống, levofloxacin 500mg/ngày uống hoặc truyền TM...).
+ Đợt cấp mức độ nặng và nguy kịch: Dùng kết hợp kháng sinh: nhóm cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidim 3g/ngày) hoặc imipenem 50mg/kg/ngày kết hợp amikacin 15mg/kg/ngày hoặc ciprofloxacin 800mg/ngày truyền TM chia 2 lần, levofloxacin 750mg/ngày truyền TM.
(Lưu ý: Liều lượng ở trên cần cân nhắc điều chỉnh phù hợp theo chức năng thận của người bệnh).
- Trong trường hợp không đáp ứng (vẫn sốt, đờm vẫn vàng, tình trạng khó thở không cải thiện...) cần phải cấy đờm làm kháng sinh đồ.
b) Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ
- Cho điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít (ventolin, berodual, combivent) đến 4 - 6 lần/ ngày.
- Dùng thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường phun hít: salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày chia 4 lần hoặc terbutalin 5 mg x 2 viên/ngày.
- Prednisolon uống 40 mg/ngày nếu tình trạng không cải thiện sau 1 giờ kể từ lúc tăng các loại thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh.
- Sử dụng kháng sinh cho đợt cấp mức độ nhẹ xin xem ở mục a phía trên.
c) Điều trị đợt cấp mức độ trung bình
- Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2.
- Thở oxy 1 - 2 lít/phút sao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có điều kiện.
- Tăng số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6 - 8 lần với các thuốc giãn phế quản cường β2-adrenergic phối hợp với kháng cholinergic (albuterol/ipratropium, fenoterol/ipratropium).
- Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 - 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của người bệnh. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt.
- Methylprednisolon: 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 2 lần.
- Nếu người bệnh chưa dùng theophylin, không có rối loạn nhịp tim và không có salbutamol hoặc terbutalin thì có thể dùng aminophylin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì. Tổng liều theophylin không quá 10mg/kg/24 giờ. Trong quá trình điều trị bằng theophylin cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác.
- Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) (BiPAP) khi có ít nhất hai tiêu chuẩn sau:
+ Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
+ Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 - 7,30) và PaCO2 45 - 65 mmHg.
+ Tần số thở > 25 lần/phút.
- Nếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.
+ Chống chỉ định TKNTKXN:
+ Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.
+ Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.
+ Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.
+ Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.
+ Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.
- Sử dụng kháng sinh cho đợt cấp mức độ trung bình xin xem ở mục a phía trên.
d) Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nặng và nguy kịch
- Thở oxy qua gọng kính oxy, giữ SpO2 90% - 92%.
- Dùng thuốc giãn phế quản tại chỗ:
+ Thuốc cường hai giao cảm, khí dung qua mặt nạ 5 mg (salbutamol, terbutalin), nhắc lại tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, có thể khí dung nhiều lần.
+ Thuốc kháng cholinergic: Ipratropium (0,5 mg) khí dung qua mặt nạ, nhắc lại nếu cần thiết.
- Kết hợp truyền tĩnh mạch các thuốc cường hai giao cảm (salbutamol, terbutalin).
+ Tốc độ khởi đầu 0,1 mg/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng của người bệnh (tăng tốc độ truyền 5 - 10 phút/lần cho tới khi có đáp ứng).
+ Có thể dùng aminophylin 0,24g pha với 100ml dịch glucose 5%, truyền trong 30-60 phút, sau đó truyền duy trì với liều 0,5 mg/kg/giờ.
- Methylprednisolon 2 mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chia 2 lần.
Thở máy không xâm nhập
- Nếu không có chống chỉ định.
- Thường lựa chọn phương thức BiPAP:
+ Bắt đầu với IPAP = 8 - 10 cmH2O; EPAP = 4 - 5 cmH2O.
+ FiO2 điều chỉnh để có SpO2 > 92%.
+ Điều chỉnh thông số: Tăng IPAP mỗi lần 2 cmH2O.
- Mục tiêu: Người bệnh dễ chịu, tần số thở < 30/phút, SpO2 > 92%, xét nghiệm không có nhiễm toan hô hấp.
- Nếu thông khí không xâm nhập không hiệu quả hoặc có chống chỉ định: Đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản.
Thở máy xâm nhập
- Phương thức: Nên chỉ định thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển thể tích.
+ Vt = 5 - 8 ml/kg.
+ I/E = 1/3.
+ Trigger 3-4 lít/phút.
+ FiO2 lúc đầu đặt 100%, sau đó điều chỉnh theo oxy máu.
+ PEEP = 5 cmH2O hoặc đặt bằng 0,5 auto-PEEP.
- Các thông số được điều chỉnh để giữ Pplat < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng, SpO2 > 92%, pH máu trên 7,20. Duy trì tần số thở ở khoảng 20 lần/phút bằng thuốc an thần.
- Trong trường hợp người bệnh khó thở nhiều, không thở theo máy, có thể chuyển sang thông khí điều khiển (thể tích hoặc áp lực). Tuy nhiên việc dùng an thần liều cao hoặc giãn cơ có thể làm khó cai thở máy.
- Đánh giá tình trạng người bệnh hàng ngày để xem xét cai thở máy khi các yếu tố gây mất bù đã được điều trị ổn định.
- Sử dụng kháng sinh cho đợt cấp mức độ nặng và nguy kịch xin xem ở mục a phía trên.
Nếu người bệnh suy hô hấp nguy kịch
- Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.
- Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo xâm nhập.
- Hút đờm qua nội khí quản.
- Dùng thuốc giãn phế quản truyền tĩnh mạch.
- Tiêm tĩnh mạch corticoid.
- Dùng thuốc kháng sinh theo hướng dẫn trong mục a ở trên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Celli BR (2008), “Update on the management of COPD”, Chest, 133(6):1451-62.
2. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2010), The Washington Manual of Medical Therapeutics (33rd ed), Lippincott Williams & Wilkins, 271-282.
3. Maclay JD, Rabinovich RA, MacNee W (2009), “Update in chronic obstructive pulmonary disease 2008”, Am J Respir Crit Care Med, 179(7):533-41
4. Robert A. Wise (2008), “Obstructive lung diseases”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorder (4th ed), McGraw-Hill, 749–747.
5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2013): Management of COPD (Component 4: Manage Exacerbations), in: Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (Internet version, updated 2013). Available in http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html
Stoller J.K. (2010): Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate online 18.3 [last updated: October 7, 2010], Available in: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=copd/8006&selectedTitle=1~39&source=search_result.
Tags:
Điều trị